不同鎮(zhèn)痛方法用于胸部帶狀皰疹疼痛患者的比較

帶狀皰疹引起的疼痛頑固、持久，而且容易轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁?，尤其是老年患者，痛苦尤為明顯。我院2007年4月至2009年1月治療帶狀皰疹患者90例，療效滿(mǎn)意，報(bào)告如下。

　　目的：將胸椎旁神經(jīng)根阻滯（TPVB）和點(diǎn)式直線(xiàn)偏振光（SL）治療儀照射分別用于胸部帶狀皰疹疼痛患者，觀(guān)察臨床治療效果。方法：帶狀皰疹痛患者90例，隨機(jī)分為T(mén)PVB治療組（A組）和SL組（B組）以及SL照射治療后TPVB組（C組），每組30例，分別記錄第15、30、60、90天視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）。結(jié)果：經(jīng)治療后A、B、C 3組優(yōu)良有效率分別為96.7%（29/30）、90.0%（27/30）和100%（30/30），3組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。VAS評(píng)分在同一時(shí)間3組治療后第15、30、60、90天VAS評(píng)分與治療前VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；C組與A、B 2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：SL照射后TPVB治療是治療帶狀4疼痛有效方法，而單純SL照射治療出現(xiàn)的不良反應(yīng)更少。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料 選擇我院門(mén)診就診的帶狀皰疹患者90例，男48例，女42例；年齡46~86歲，平均年齡63歲；體重40~87 kg;ASAⅠ~Ⅱ級(jí)；左側(cè)58例，右側(cè)32例；治療前無(wú)明顯重要臟器病變。所有患者的皰疹累及范圍為T(mén)2~L1,經(jīng)抗病毒藥物、鎮(zhèn)痛藥物治療后疼痛明顯，睡眠、食欲、精神受到嚴(yán)重影響；患者及家屬要求并配合治療。隨機(jī)分為A、B、C 3組，每組30例。A組為胸椎旁神經(jīng)根阻滯（TPVB）治療組，B組為點(diǎn)式直線(xiàn)偏振光（SL）照射治療組，C組為SL治療后TPVB治療組。3組一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1.表1 3組患者一般資料

　　1.2 方法 A組取俯臥位或側(cè)臥位，患側(cè)在上，使患者的胸椎輕微屈曲。觸摸要阻滯神經(jīng)的上方的椎體棘突，在其外下方距棘突2~3 cm處作標(biāo)記，進(jìn)行消毒，鋪單。在無(wú)皮膚感染及破損處做局部麻醉（局麻）皮丘，將10 cm長(zhǎng)、7號(hào)穿刺針接在20 ml注射器上，向橫突中部方向垂直穿入皮膚。進(jìn)針3~4 cm后應(yīng)接觸到骨面，即為椎板后緣，將針體標(biāo)記物固定至距皮膚1~1.5 cm處，然后將針退至皮下，改變方向向內(nèi)側(cè)5°~10°進(jìn)針，沿橫突下緣進(jìn)入（圖1）。當(dāng)骨性接觸消失后，針再緩慢前進(jìn)大約2 cm,直到要阻滯神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)感覺(jué)異常。如出現(xiàn)異常，輕輕回吸注射器，明確無(wú)血液及腦脊液，注入含曲安奈得6~8 mg（昆明積大制藥有限公司），維生素B12（天津金耀氨基酸有限公司）2%利多卡因4 ml加0.9%氯化鈉溶液至10 ml.保持體位，觀(guān)察30 min.每周1次，4次為1個(gè)療程。B組患者取俯臥位，將一枕頭放在下胸部，確定受損胸神經(jīng)棘突，在中線(xiàn)受損側(cè)放置直線(xiàn)偏振光照射探頭，根據(jù)患者忍耐程度確定照射能量，防止?fàn)C傷。10 d為1個(gè)療程，間隔10 d進(jìn)行第2個(gè)療程。C組先進(jìn)行SL照射后再行TPVB治療。

　　圖1 胸椎椎旁神經(jīng)根阻滯示意圖

　　1.3 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）記錄疼痛程度，0表示無(wú)痛，10表示最痛，治療第15、30、60、90天由醫(yī)生進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)或門(mén)診復(fù)診隨訪(fǎng)給予VAS評(píng)分，以治療前疼痛嚴(yán)重程度（VAS評(píng)分）作為基礎(chǔ)值，將治療后疼痛嚴(yán)重程度與其做比較，療效標(biāo)準(zhǔn)為優(yōu)、良、差、無(wú)效。VAS評(píng)分0~1為優(yōu)，達(dá)到癥狀消失；良為2~4,大部分癥狀消失；差為5~7,癥狀減輕；無(wú)效為8~10,癥狀無(wú)改善。

　　1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　2.1 3組治療前后VAS評(píng)分比較 治療后第15、30、60、90 天VAS評(píng)分與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），C組與A、B組比較VAS評(píng)分最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2.

　　2.2 3組治療期間療效評(píng)定及不良反應(yīng)比較 3組組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組中有1例治療效果差，優(yōu)良率占97.7%;B組中有3例治療效果差，優(yōu)良率占90.0%;C組優(yōu)良率占100%.不良反應(yīng)A組中出現(xiàn)頭暈1例，阻滯平面廣泛血壓下降1例； B組中照射部位燙傷出現(xiàn)水泡1例。C組頭暈、惡心1例，進(jìn)食量增多，體重增加，空腹血糖升高1例。表2 3組治療前后VAS評(píng)分比較表3 3組治療后療效及不良反應(yīng)比較

　　3 討論

　　急性帶狀皰疹是神經(jīng)節(jié)（主要是感覺(jué)神經(jīng)節(jié)）及其所屬神經(jīng)相應(yīng)分布區(qū)域皮膚的復(fù)發(fā)性病毒感染所致的一種疾病。病原體為水痘-帶狀皰疹病毒（varicella zoster virus,VZV），它具有親神經(jīng)性，可以長(zhǎng)期潛伏于脊神經(jīng)的背根神經(jīng)節(jié)，在機(jī)體免疫力下降時(shí)引起急性帶狀皰疹發(fā)作[1].VZV在脊髓后根的神經(jīng)節(jié)內(nèi)繁殖，引起神經(jīng)節(jié)劇烈炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為神經(jīng)細(xì)胞水腫、壞死和神經(jīng)節(jié)內(nèi)出血等病理改變；受累皮膚的基底層和深部棘細(xì)胞層變性、膨脹、形成表皮內(nèi)皰疹，沿該神經(jīng)節(jié)的感覺(jué)神經(jīng)分布區(qū)產(chǎn)生疼痛，患者中有90%會(huì)疼痛明顯，尤以50歲以上的老年人多見(jiàn)[2].疼痛性質(zhì)大多數(shù)為劇烈的自發(fā)性刀割樣痛、閃電樣痛或燒灼樣痛，大多數(shù)十分劇烈，患者常常坐臥不寧，夜不能寐，痛苦萬(wàn)分。特別是老年人，臨床癥狀尤為明顯。因此，早期的治療除抗病毒必不可少外，及時(shí)鎮(zhèn)痛治療尤為重要。而帶狀皰疹好發(fā)部位為胸、頸及面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域，其中胸背部占55%,頭面部占15%,頸部占12%[3].解決好胸部帶狀皰疹患者的疼痛成為處理好帶狀皰疹患者的關(guān)鍵。從解剖上觀(guān)察，胸椎旁神經(jīng)較大的前部分分支是肋間神經(jīng)或肋下神經(jīng)，施行胸椎旁神經(jīng)阻滯的位置可能正位于發(fā)出各種分支處，因而可以阻滯胸椎旁神經(jīng)的前支、后支、回返支和交感部分。

　　胸椎旁神經(jīng)根阻滯直接將糖皮質(zhì)激素、局麻藥、維生素B12混合液直接注入到病變神經(jīng)節(jié)，解除該部位神經(jīng)細(xì)胞的炎性水腫，同時(shí)也能阻斷痛覺(jué)傳導(dǎo)通路的惡性循環(huán)[4].局麻藥作用原理是阻斷痛覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)；阻斷疼痛的惡性循環(huán)；改善循環(huán)，增加血供及消炎作用[5].維生素B12能起到營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)纖維再生和修復(fù)的雙重作用[6].SL治療是一種無(wú)創(chuàng)治療的有效方法，SL治療儀所發(fā)射的是經(jīng)過(guò)光學(xué)濾過(guò)裝置篩選出來(lái)的600~1 600 nm波長(zhǎng)的光線(xiàn)，對(duì)人體組織具有最強(qiáng)的透射能力，同時(shí)1 300~1 600 nm的波長(zhǎng)段又可產(chǎn)生較好的熱效應(yīng)，SL輸出功率可達(dá)1 800 mW,對(duì)人體組織的有效作用深度可達(dá)5 cm,能用作神經(jīng)照射，可以照射人體神經(jīng)根、神經(jīng)干和神經(jīng)節(jié)。其治療作用機(jī)理是抑制神經(jīng)興奮，松弛肌肉；擴(kuò)張血管，增加血流；調(diào)節(jié)神經(jīng)自律性、促進(jìn)活性物質(zhì)的產(chǎn)生；加速致病和致痛物質(zhì)的代謝與清理；調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定加快皮損愈合等。

　　通過(guò)本臨床觀(guān)察結(jié)果顯示，3組在通過(guò)3個(gè)月的治療后有效率分別為97.7%、90.0%和100%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。3組治療后第15、30、60、90天VAS評(píng)分與治療前VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。由此我們認(rèn)為T(mén)PVB、SL照射和SL照射后TPVB均為治療胸部帶狀皰疹痛患者有效方法。3組治療過(guò)程中，只要定位準(zhǔn)確，操作合理，均能夠取得同樣的效果。C組與A、B 2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明SL照射治療后TPVB鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純TPVB治療和SL照射治療。A組中有1例治療效果差與定位不準(zhǔn)確有關(guān)。2例不良反應(yīng)是1例出現(xiàn)頭暈，考慮與多點(diǎn)阻滯局麻藥吸收入血有關(guān)；1例出現(xiàn)阻滯平面廣泛，考慮藥物進(jìn)入硬膜外腔所致。B組中有3例治療效果差，1例不良反應(yīng)是照射部位燙傷出現(xiàn)水泡。C組不良反應(yīng)1例為局麻藥吸收入血反應(yīng)，1例為進(jìn)食量增多，空腹血糖升高。因此，治療中特別注意糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)，激素是一柄雙刃劍，其不良反應(yīng)及合并癥不容忽視[7].應(yīng)遵循該類(lèi)藥物應(yīng)用原則，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，避免濫用。

　　本研究認(rèn)為，SL照射后TPVB可以較好達(dá)到治療帶狀皰疹疼痛目的，而單純應(yīng)用SL照射治療在臨床中容易被患者接受，且不可能出現(xiàn)不良反應(yīng)和嚴(yán)重并發(fā)癥。

　?。▍⒖紒?lái)源：《不同鎮(zhèn)痛方法用于胸部帶狀皰疹疼痛患者的比較》張志利 李麗梅 張莉莉，《河北醫(yī)藥 2009年8月31卷15期）。