糖尿病足護(hù)理的挑戰(zhàn)及策略

過(guò)去的幾十年中國(guó)糖尿病患病率迅速增加，從1980年的0.67%增至2008年的9.7%。在中國(guó)約9200萬(wàn)人患有糖尿病，糖尿病前期人數(shù)則達(dá)到1億4500萬(wàn)。對(duì)于糖尿病患者而言，糖尿病足正逐漸成為一項(xiàng)重要的負(fù)擔(dān)，不僅影響這患者生活質(zhì)量，對(duì)我國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)也提出了嚴(yán)重挑戰(zhàn)。不幸的是，我國(guó)糖尿病足潰瘍和截肢的相關(guān)數(shù)據(jù)較難獲得，所以本文主要基于三級(jí)醫(yī)院的調(diào)查數(shù)據(jù)。

　　1998年，慢性創(chuàng)傷患者的多中心流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，慢性皮膚創(chuàng)傷的主要原因?yàn)橥鈧?7%），糖尿病足潰瘍并非常見(jiàn)原因（<5%）。而十年后的一項(xiàng)類似研究顯示，糖尿病足潰瘍已成為慢性皮膚創(chuàng)傷的主要原因（32.6%），外傷和燒傷約占23.8% 。這不僅與糖尿病足部潰瘍患病率驟增有關(guān)，也與接受強(qiáng)化、全面治療的糖尿病患者壽命延長(zhǎng)相關(guān)，糖尿病足部潰瘍?cè)诶夏耆酥休^常見(jiàn)。此外也與燒傷發(fā)生率目前在我國(guó)顯著降低相關(guān)。

　　糖尿病足是糖尿病患者下肢截肢的主要原因。單純神經(jīng)性潰瘍或合并Charcot足畸形的潰瘍不常見(jiàn)。根據(jù)2010年的一項(xiàng)研究，三級(jí)醫(yī)院27.3%的截肢為治愈糖尿病足部疾病的患者。當(dāng)將急診截肢排除后（如，交通事故導(dǎo)致截肢），這一比例增至56.5%。2004年中國(guó)伴有糖尿病足部疾病的患者住院治療的直接花費(fèi)平均為1850美元/每人，2012年則增長(zhǎng)至2685美元/每人。

　　研究數(shù)據(jù)表明，若將糖尿病足部疾病按地理劃分，北方相較于南方患病率更高也更嚴(yán)重（9.5% vs 2.8%）。北方糖尿病足部疾病患者相較于南方患者出現(xiàn)臨床大血管和微血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高。收入和教育水平低、天氣寒冷、運(yùn)動(dòng)少或許可解釋這些差異。

　　在中國(guó)，40%已經(jīng)截肢的糖尿病患者會(huì)在5年內(nèi)死亡；這一數(shù)據(jù)與一些歐洲或北美國(guó)家估計(jì)比例相似或略低。心血管疾病為這些患者的主要死亡原因。

　　正如許多亞洲其他國(guó)家和地區(qū)醫(yī)院一樣，我國(guó)缺少專業(yè)的足部護(hù)理機(jī)構(gòu)。同樣也沒(méi)有專門(mén)的糖尿病足部潰瘍?cè)\所?；颊呖赡鼙欢嗫剖医邮?，包括內(nèi)分泌科、骨科、血液科、整形外科和皮膚科。治療結(jié)局也存在較大差異。

　　中國(guó)幾家三級(jí)醫(yī)院針對(duì)糖尿病足部疾病制定了一種多學(xué)科護(hù)理方法。作為多學(xué)科護(hù)理的一部分，外科治療在疾病早期應(yīng)用以確保傷口清潔及外周動(dòng)脈通暢性。由于早期手術(shù)的干預(yù)，小截肢（踝關(guān)節(jié)以下）比例從2004年的10.2%增加到2012年的17.2%，而大截肢（踝關(guān)節(jié)以上）比例相同時(shí)間內(nèi)由5.9%下降到2.3%。

　　另外一個(gè)突出的問(wèn)題是：一些不幸截肢的患者多是因?yàn)殚_(kāi)始多學(xué)科治療的時(shí)間較晚。這一問(wèn)題也得到了一定的改善：患者開(kāi)始在三級(jí)醫(yī)院接受治療之前的糖尿病足部潰瘍病史在2004年為6個(gè)月，在2012年為1個(gè)月。

　　受傳統(tǒng)信仰和經(jīng)濟(jì)條件的影響，一些地區(qū)的糖尿病足部潰瘍患者疾病治療不佳。由于部分患者選擇在家自治或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視不夠，輕度糖尿病足潰瘍會(huì)發(fā)展成嚴(yán)重感染或壞疽。伴有足趾壞疽和感染的患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足常會(huì)拒絕小截肢，但隨著疾病進(jìn)展可能面臨大截肢的風(fēng)險(xiǎn)。

　　最后，中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)糖尿病足部疾病患者并不適合，因?yàn)橹桓采w短期住院卻不包括治療鞋和一些敷料成本。而伴有糖尿病足部疾病的患者往往需要長(zhǎng)期住院治療，還經(jīng)常包括嚴(yán)重感染、外周動(dòng)脈疾病和腎臟疾病的治療。

　　糖尿病足部疾病治療相對(duì)困難，不過(guò)可以預(yù)防。如果早期診斷并及時(shí)治療是可以治愈的。隨著對(duì)糖尿病足部疾病認(rèn)識(shí)的加深及國(guó)家的重視，相關(guān)的專業(yè)培訓(xùn)也在各地開(kāi)展，加上相關(guān)指南的普及，中國(guó)糖尿病足部疾病的治療水平也會(huì)進(jìn)一步提高。

　　醫(yī)脈通編譯自：Diabetic foot care in China: challenges and strategy.Lancet Diabetes Endocrinol 2016 Apr.