胰島素臨床應(yīng)用的常見誤區(qū)

　　胰島素治療是糖尿病藥物治療中不可或缺的一部分。1型糖尿病患者需要終生胰島素替代治療，2型糖尿病患者隨著胰島細(xì)胞功能衰減，也需要胰島素治療。在臨床工作中常有胰島素使用不當(dāng)?shù)那闆r發(fā)生，以下結(jié)合臨床病例對(duì)胰島素應(yīng)用的常見誤區(qū)進(jìn)行歸納分析。

　　一、注射胰島素的劑量越大降糖效果越好嗎？

　　例1：患者男，76歲。糖尿病史10年，預(yù)混人胰島素30R治療3年，平時(shí)自測(cè)空腹血糖14--17 mmol/L，于是自行增加胰島素劑量，最終每日胰島素總量達(dá)到80 U，空腹血糖仍然居高不下，而且出現(xiàn)困倦、全身水腫，午餐前有饑餓感。住院后調(diào)整為中效人胰島素20 U聯(lián)合口服降糖藥，空腹血糖及餐后血糖均可達(dá)標(biāo)。

　　在臨床上經(jīng)常見到類似情況，使用胰島素的劑量很大，但血糖控制效果并不滿意，減少胰島素劑量后血糖反而控制更好，因此胰島素并不是劑量越大效果越好。

　　首先，不是所有2型糖尿病患者均需用胰島素，多數(shù)患者單純應(yīng)用口服藥即可獲得良好的降糖效果；但也有些患者口服降糖藥療效較差，需要用胰島素來控制血糖。此外，口服藥與胰島素聯(lián)合使用也是在糖尿病進(jìn)程中常選用的方法之一。當(dāng)胰島素聯(lián)合使用二甲雙胍時(shí)，?？蓽p少前者的用量。

　　其次，應(yīng)盡量避免胰島素加量過快。胰島素調(diào)整過程應(yīng)從小劑量開始，緩慢加量，切勿盲目加量，胰島素每日總量超過每公斤體重0.8U時(shí)，常常不能提高降糖效果，有時(shí)反而使血糖更高，容易出現(xiàn)隱匿的或嚴(yán)重的餐前低血糖。

　　第三，胰島素劑量是動(dòng)態(tài)變化的，必須根據(jù)高血糖的原因進(jìn)行調(diào)整。在臨床工作中，一定要囑咐患者做到定期監(jiān)測(cè)血糖，分析血糖高的原因并針對(duì)性的處理，動(dòng)態(tài)調(diào)整胰島素劑量，不要發(fā)現(xiàn)高血糖不問原因就隨意增加胰島素劑量，以免發(fā)生嚴(yán)重的低血糖或無癥狀低血糖，導(dǎo)致防御性進(jìn)食和低血糖后反應(yīng)性高血糖。

　　二、使用胰島素一定會(huì)引起體重增加嗎？

　　例2：患者男，注射胰島素后以為就不需要控制飲食了，隨意加餐，加餐后自行追加胰島素劑量，在使用胰島素2年后體重由70 kg增加至92 kg，不但血糖控制不好還發(fā)生了腦梗死而住院。經(jīng)過學(xué)習(xí)糖尿病知識(shí)，患者意識(shí)到胰島素治療不能代替飲食控制，積極配合治療，血糖和體重均得到控制。

　　胰島素有促進(jìn)脂肪合成和抑制脂肪分解的作用，確實(shí)可以引起脂肪沉積導(dǎo)致肥胖，有的患者甚至因?yàn)閾?dān)心體重增加而拒絕胰島素或偷偷減少注射次數(shù)或劑量。那么如何合理使用胰島素可以避免體重增加呢？

　　首先，要注意胰島素用量，遵循胰島素劑量最小化的原則。如果患者應(yīng)用胰島素劑量偏大，容易發(fā)生低血糖，產(chǎn)生饑餓感，從而進(jìn)食量增加，導(dǎo)致體重增加。

　　其次，要注意胰島素的應(yīng)用人群，2型糖尿病患者80%存在胰島素抵抗，對(duì)胰島素不敏感，此類患者需要配合使用改善胰島素敏感性的藥物，而不是給予更大劑量的胰島素。對(duì)于肥胖的2型糖尿病患者可以聯(lián)合二甲雙胍、α--葡萄糖苷酶抑制劑或胰島素增敏劑等。

　　第三，必須注意生活方式干預(yù)的配合，實(shí)際上體重增加并不僅僅是因?yàn)槭褂靡葝u素，而是與吃得多、活動(dòng)少密切相關(guān)。有些基層醫(yī)師忽視糖尿病患者的飲食控制，盲目增加胰島素劑量，引發(fā)低血糖使得患者防御性進(jìn)食，攝入熱量增加。由于攝入熱量越多胰島素用量就會(huì)越大，當(dāng)然就越容易引起肥胖，加重原有的胰島素抵抗，最終導(dǎo)致胰島素劑量很大但血糖仍然難以控制。同時(shí)糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)時(shí)間應(yīng)注意避開空腹時(shí)間和胰島素作用高峰時(shí)間，以防止發(fā)生低血糖，引起額外的加餐，也容易出現(xiàn)體重增加。

　　三、宣教培訓(xùn)在胰島素治療中的作用

　　我們臨床中遇到過以下情況：某患者認(rèn)為藥店的藥比醫(yī)院便宜，自行在外購(gòu)買胰島素，誤將三餐前使用的重組人胰島素注射液（甘舒霖R）買成30/70混合重組人胰島素注射液（甘舒霖30R），結(jié)果反復(fù)發(fā)生低血糖。還有位內(nèi)蒙古患者擔(dān)心胰島素放在室內(nèi)會(huì)失效，于是在冬天將胰島素放在窗外冷凍，注射前再泡在熱水中將胰島素融化，因血糖控制非常差來診。曾有位老年患者為了節(jié)省費(fèi)用，重復(fù)使用胰島素筆用針頭，腹部皮下結(jié)節(jié)非常大而硬，導(dǎo)致針頭折斷在皮下，最后通過手術(shù)才將針頭取出……

　　1.規(guī)范使用胰島素：

　　不同種類胰島素的降糖效果和用法不同，臨床上患者誤用胰島素種類的情況時(shí)有發(fā)生，患者對(duì)胰島素保存不當(dāng)、未能正確掌握注射技術(shù)等均可導(dǎo)致血糖控制差，因此針對(duì)使用胰島素治療患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的普及和宣教培訓(xùn)非常重要，需要引起基層醫(yī)生的重視。

　　胰島素的種類根據(jù)起效快慢和作用維持時(shí)間，可以分為速效、短效、中效、長(zhǎng)效以及預(yù)混等不同的規(guī)格，一定要審核患者是否注射正確的胰島素種類。不同胰島素的注射時(shí)間不同。速效和預(yù)混胰島素類似物應(yīng)在餐前即刻注射；短效和預(yù)混人胰島素需在餐前30 min注射；中效胰島素在每晚睡前注射；長(zhǎng)效胰島素類似物可在每天的固定時(shí)間注射。如果胰島素種類錯(cuò)誤或注射時(shí)間錯(cuò)誤都可導(dǎo)致血糖控制不達(dá)標(biāo)。

　　胰島素是一種蛋白質(zhì)分子，其穩(wěn)定性易受溫度影響，應(yīng)提醒患者胰島素既不能冷凍，也不能暴曬。未開啟的胰島素應(yīng)儲(chǔ)存在2--8 ℃冰箱冷藏；開啟后正在使用的胰島素可存放在室溫，可保存28 d。

　　2.規(guī)范胰島素注射操作：

　　胰島素的注射技術(shù)也會(huì)引起血糖波動(dòng)，應(yīng)提醒患者注意（1）注射部位的選擇與輪換：胰島素采用皮下注射，腹部是優(yōu)先選擇的部位。進(jìn)針太淺會(huì)使胰島素吸收減慢；進(jìn)針過深會(huì)加快胰島素的吸收速度。反復(fù)在同一部位注射胰島素會(huì)導(dǎo)致皮下脂肪增生、產(chǎn)生硬結(jié)，因此，需要有規(guī)律地輪換注射部位，應(yīng)盡量避免在1個(gè)月內(nèi)重復(fù)使用同一注射點(diǎn)。（2）有些種類胰島素需要混勻：短效人胰島素、超短效和超長(zhǎng)效胰島素類似物，外觀是無色透明的，可以直接注射；而中效胰島素、預(yù)混胰島素和預(yù)混類似物是混懸液，需要充分混勻后才能注射。另外在注射前要注意排氣，注射完畢后不要立即拔出針頭，至少停留10--20 s，以確保胰島素能得到充分吸收。（3）針頭的使用：針頭多次使用會(huì)造成針尖變鈍、產(chǎn)生缺口和倒鉤，從而增加疼痛感，引起皮下脂肪增生，容易造成感染，甚至斷針，因此應(yīng)遵守“一針一換”的原則。

　　3.科學(xué)制定及調(diào)整胰島素治療方案：

　　有1例36歲、體形肥胖的初診2型糖尿病患者，當(dāng)時(shí)空腹血糖17.4 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c） 10%，父親有糖尿病史，經(jīng)濟(jì)條件一般，患者聽說胰島素泵強(qiáng)化治療最好，要求用胰島素泵。針對(duì)患者的具體情況，對(duì)其進(jìn)行糖尿病知識(shí)教育培訓(xùn)，建議患者飲食運(yùn)動(dòng)治療控制體重，給予中效胰島素聯(lián)合二甲雙胍治療后血糖控制滿意，體重下降，最后停用胰島素。

　　臨床工作中，常有醫(yī)生問胰島素的方案該怎么制定呢？對(duì)于糖尿病患者胰島素治療方案并不是千篇一律的。目前指南推薦，根據(jù)患者的具體情況，可以選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素進(jìn)行起始治療。基礎(chǔ)胰島素包括中效和長(zhǎng)效胰島素，睡前注射，每天只需注射1次，操作簡(jiǎn)單，患者容易接受。基層醫(yī)院考慮到經(jīng)濟(jì)問題，可以使用中效人胰島素作為基礎(chǔ)胰島素，價(jià)格比長(zhǎng)效胰島素更實(shí)惠。預(yù)混胰島素可同時(shí)提供基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素，包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混人胰島素類似物，每日1次或2次注射治療，預(yù)混胰島素類似物還可以1日3次注射。需要注意的是，當(dāng)使用每日2次注射方案時(shí)，應(yīng)停用胰島素促泌劑。

　　不同群體在制定胰島素治療方案時(shí)需要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。腎臟是胰島素滅活和降解的主要場(chǎng)所之一，嚴(yán)重腎功能不全的患者，隨著腎功能的減退，腎臟對(duì)胰島素的降解能力逐漸降低，表現(xiàn)為患者對(duì)外源性胰島素的需求量相應(yīng)減少，因此，腎病患者使用胰島素需要密切監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素劑量，防止發(fā)生嚴(yán)重低血糖。對(duì)于肝源性糖尿病患者由于肝糖原儲(chǔ)備不足，一般以餐后血糖升高為主，空腹血糖大多正?；蜉p度升高，因此，一般選擇三餐前皮下注射短效胰島素制劑，且睡前中、長(zhǎng)效胰島素劑量不易過大，避免發(fā)生夜間或空腹低血糖。同時(shí)由于肝病患者胰島素抵抗比較嚴(yán)重，因此胰島素總量會(huì)偏大。對(duì)于類固醇性糖尿病患者，主要表現(xiàn)為午餐及晚餐后高血糖，而夜間和空腹血糖大多正?；蜉p微升高，可以選擇短效或速效胰島素于午餐前及晚餐前注射。

　　另外，對(duì)于老年糖尿病患者，血糖控制目標(biāo)宜適當(dāng)放寬，胰島素用量不宜過大，防止發(fā)生低血糖誘發(fā)急性心腦血管事件；對(duì)于兒童1型糖尿病“蜜月期”需要及時(shí)減少胰島素劑量；對(duì)于糖尿病酮癥酸中毒患者，宜采用小劑量胰島素持續(xù)靜脈點(diǎn)滴直至患者能進(jìn)食過渡至皮下注射胰島素。

　　總之，胰島素的療效如何不僅與治療方案是否合理有關(guān)，還與生活方式干預(yù)、胰島素種類、儲(chǔ)存方法、注射技術(shù)等多種因素有關(guān)。胰島素是一柄雙刃劍，如果使用得當(dāng)，可以降低血糖，延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生；如果使用不當(dāng)，可能會(huì)發(fā)生低血糖、增加體重，甚至誘發(fā)心腦血管事件。我們?cè)谂R床工作中，一定要做到個(gè)體化制定胰島素治療方案，動(dòng)態(tài)化調(diào)整胰島素劑量，使胰島素真正成為我們戰(zhàn)勝糖尿病的有力武器。（來源：中華內(nèi)科雜志2016年第55卷第05期 396-397. ）