骨質(zhì)疏松治療“新標準”

糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松（GIOP）是風濕病患者的高發(fā)疾病，主要由炎癥和激素的使用引起，嚴重者可致椎體、肋骨和髖部等部位骨折，極大地增加疾病治療負擔且影響患者的生活質(zhì)量。GIOP重在早期治療與預(yù)防，但目前GIOP尚未受到臨床醫(yī)師的重視，為了更好地預(yù)防GIOP，減輕患者的疾病負擔，2012年中華醫(yī)學會風濕病學分會組織多學科專家制定了《糖皮質(zhì)激素誘導骨質(zhì)疏松的診治共識》（下簡稱《共識》），并呼吁臨床醫(yī)生對GIOP應(yīng)采取積極的防治措施，而不僅僅是消極應(yīng)對。

　　需要強調(diào)的是，臨床醫(yī)生對于風濕疾病患者的骨質(zhì)疏松問題不應(yīng)該僅僅局限在激素使用者，要了解所有風濕性疾病的炎癥本身就是骨質(zhì)疏松的重要發(fā)病機制，因此，骨質(zhì)疏松應(yīng)始終是風濕患者綜合治療中的重要組成。

　　雙膦酸鹽是治療骨質(zhì)疏松癥提高骨密度有效途徑

　　《共識》明確了雙膦酸鹽在GIOP治療中的重要地位。對于服用糖皮質(zhì)激素（GC）前無骨質(zhì)疏松的患者，如存在以下兩種情況除應(yīng)給予調(diào)整生活方式、補充鈣劑和維生素D的基礎(chǔ)措施外，《共識》進一步強調(diào)了需加用雙膦酸鹽治療以達到最佳的預(yù)防骨質(zhì)疏松療效：①存在任一項骨折風險因素[如用骨折風險預(yù)測簡易工具（FRAX）評估為低骨折風險]，使用GC量≥7.5 mg/d超過≥3個月；②存在兩項或兩項以上骨折危險因素時，無論GC使用任何劑量及時間（證據(jù)等級 A級，推薦強度1級）。

　　雙膦酸鹽中，阿侖膦酸鹽是第一個獲得FDA批準的骨質(zhì)疏松癥治療藥物，也是目前國內(nèi)唯一獲得男性骨質(zhì)疏松適應(yīng)證的藥物。20多年的臨床實踐和多項高級別臨床證據(jù)均支持阿侖膦酸鹽抗骨質(zhì)疏松癥的良好療效。

　　如經(jīng)典的FIT研究顯示，阿侖膦酸鹽顯著增加各個關(guān)鍵部位的骨密度，患者腰椎、全髖、股骨頸、前臂近端、股骨轉(zhuǎn)子及全身的骨密度全面顯著提高，并可強效降低全身關(guān)鍵部位的骨折風險，對于有或無椎體骨折史的女性，治療12個月，椎體骨折相對風險降低59%（P<0.001）；治療18個月，髖部骨折的相對風險降低63%（P=0.014）；有椎體骨折史的患者治療3年，影像學多發(fā)性椎體骨折相對風險降低90%（95%可信區(qū)間：0.05--0.22）。FLEX研究、十年研究及FOSIT研究得到同樣的結(jié)果。

　　因此，多項國際性指南對阿侖膦酸鈉進行了明確推薦。美國醫(yī)師學會指南指出，高質(zhì)量證據(jù)顯示阿侖膦酸鹽可預(yù)防椎體骨折、非椎體及髖部骨折；在英國衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究院（NICE）指南中，阿侖膦酸鹽被推薦為骨質(zhì)疏松脆性骨折一級和二級預(yù)防的一線藥物。

　　基礎(chǔ)治療中普通維生素D與活性維生素D的選擇

　　骨質(zhì)疏松的治療，補充維生素D是基礎(chǔ)。近期一項薈萃分析還顯示，補充維生素D3可使跌倒的發(fā)生率降低31%。每日補充維生素D具有很好的安全性，肝功能及輕度腎功能不全患者補充維生素D均安全有效。

　　維生素D制劑有普通和活性維生素D兩種，多科室專家一致認為對于大部分患者而言普通維生素D的療效都是肯定的。因此，在《共識》中對普通維生素D和活性D明確給予了同等推薦。在臨床選擇上，為了減少疾病的治療負擔，活性維生素D可能更適合應(yīng)用在極少數(shù)腎功能嚴重受損的患者中。

　　此次《共識》明確了維生素D治療的基礎(chǔ)地位，同時更進一步強調(diào)了雙膦酸鹽藥物治療對于風濕患者防治骨質(zhì)疏松的重要性，因此兩者缺一不可。而實際臨床中，由于自身疾病藥物治療的負擔，患者對于骨質(zhì)疏松藥物治療的依從性是亟待關(guān)注的問題。阿侖膦酸鈉維D3作為第一個骨質(zhì)疏松藥物和維生素D3的復合制劑，可同時降低骨折風險并提高維生素D水平，為臨床提供了更方便經(jīng)濟的治療方案。