著“眼”糖尿病，關(guān)于糖網(wǎng)的診治

糖尿病患者常見(jiàn)不同程度、不同癥狀的眼部并發(fā)癥，眼的每一部分，包括結(jié)膜、角膜、虹膜、晶狀體、視網(wǎng)膜、視神經(jīng)、眼外肌、眼眶及附近結(jié)構(gòu)均可受到糖尿病影響，糖尿病的眼部并發(fā)癥有好幾種，一些嚴(yán)重的眼部并發(fā)癥會(huì)嚴(yán)重影響視力，甚至導(dǎo)致失明。這些眼部并發(fā)癥中以糖尿病視網(wǎng)膜病變最為常見(jiàn)，危害也最大，作為內(nèi)分泌醫(yī)生需要了解相關(guān)內(nèi)容，今天我們就來(lái)說(shuō)說(shuō)糖尿病視網(wǎng)膜病變。

　　微血管并發(fā)癥之DR

　　糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病導(dǎo)致的視網(wǎng)膜微血管損害所引起的一系列典型病變，是一種影響視力甚至致盲的慢性進(jìn)行性疾病。在20--74歲成人新發(fā)失明病例中，糖尿病視網(wǎng)膜病變是最常見(jiàn)的病因。

　　一項(xiàng)我國(guó)流行病學(xué)循證分析報(bào)告顯示，我國(guó)DR、NPDR與PDR在總體人群中的發(fā)病率分別為1.3％、1.1％和0.1％，在糖尿病罹患人群中的發(fā)病率分別為23.0％、19.1％和2.8％，因此內(nèi)分泌醫(yī)生需要重視糖尿病患者視網(wǎng)膜病變相關(guān)檢查。與2型糖尿病相比，1型糖尿病DR的發(fā)生率更高。大部分1型糖尿病患者最終都會(huì)合并非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR），而少數(shù)患者會(huì)并發(fā)危及視力的增殖性視網(wǎng)膜病變（PDR）或黃斑病變。一般來(lái)說(shuō)，患上糖尿病的時(shí)間越久，產(chǎn)生糖尿病視網(wǎng)膜病變的機(jī)會(huì)就越高。

　　DR分型（非增殖性和增殖性）

　　《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014年）》中給出的分期方法是延續(xù)我國(guó)1985年中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼底病學(xué)組的分期方法，在內(nèi)容中與國(guó)際分類相銜接。

　　我國(guó)將糖網(wǎng)分為六期，前三期稱為背景性視網(wǎng)膜病變（也叫非增殖性視網(wǎng)膜病變），這個(gè)階段比較容易控制，且經(jīng)過(guò)一定的治療是可恢復(fù)的，后三期稱為增殖性視網(wǎng)膜病變，這個(gè)階段視力恢復(fù)很難，控制病情的進(jìn)展也不容易，因此早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，防止病變的進(jìn)展具有重要意義。

　　定期篩查非常重要

　　DR早期可能沒(méi)有任何表現(xiàn)，隨著病情的發(fā)展，患者可出現(xiàn)視力減退，眼前黑影，看東西變形等情況，病變晚期，新生血管導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離，會(huì)引起失明，新生血管還可導(dǎo)致玻璃體出血及新生血管性青光眼。

　　NPDR和黃斑水腫（是指眼底視網(wǎng)膜的對(duì)光線最敏感的黃斑區(qū)內(nèi)的毛細(xì)血管滲漏導(dǎo)致的病變，比如后極部的視網(wǎng)膜增厚和液體滲出）的患者因?yàn)橥鶡o(wú)明顯臨床癥狀，從預(yù)防性治療的角度來(lái)說(shuō)，定期做眼底檢查尤為重要。一些2型糖尿病患者在確診之前可能已經(jīng)高糖生活了很多年，所以診斷糖尿病時(shí)可能已經(jīng)存在視網(wǎng)膜病變，因此，2型糖尿病患者在確診后應(yīng)盡快進(jìn)行首次眼底檢查和其他方面的眼科檢查。眼部指標(biāo)有視力、眼壓、房角、眼底（觀察：微血管瘤、視網(wǎng)膜內(nèi)出血、硬性滲出、棉絨斑、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常、靜脈串珠、新生血管、玻璃體積血、視網(wǎng)膜前出血、纖維增生等）。

　　《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014年）》中對(duì)糖尿病眼科檢查給出的建議為：對(duì)于1型糖尿病來(lái)說(shuō)，如果是青春期前或青春期發(fā)病，可以在12歲開(kāi)始首次眼底檢查，進(jìn)行DR篩查，之后每年1次或根據(jù)情況，如果是青春期后發(fā)病的患者一旦確診糖尿病就應(yīng)該進(jìn)行篩查，之后每年隨訪。對(duì)于2型糖尿病，往往有些人高糖生活很多年而不自知，所以診斷糖尿病時(shí)就可能存在高血糖導(dǎo)致的糖網(wǎng)，所以確診時(shí)就要進(jìn)行眼科檢查，之后每年檢查1次或根據(jù)情況來(lái)定。對(duì)于準(zhǔn)備懷孕的糖尿病女性來(lái)說(shuō)，懷孕前或懷孕頭3個(gè)月應(yīng)進(jìn)行1次眼科檢查，中度非增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變每3--12個(gè)月需要進(jìn)行1次復(fù)查，重度的非增生期糖網(wǎng)則需要每1--3個(gè)月進(jìn)行1次復(fù)查。

　　相關(guān)檢查介紹

　?。?）眼底檢查 糖尿病患者要做眼底病篩查，隨著病程的延長(zhǎng)，有的患者出現(xiàn)不同程度

　　的視力下降，甚至視物變形的情況。眼科醫(yī)生用眼底鏡能直接看到眼底的情況，比如是否出現(xiàn)了早期的糖尿病性視網(wǎng)膜病變；但是視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈的情況最好是散瞳后檢查，因?yàn)樵谛⊥旅婵囱鄣椎姆秶怯邢薜?，而且看得也不詳?xì)。快速散瞳藥效維持大約8個(gè)小時(shí)左右，對(duì)看遠(yuǎn)影響不大，所以在不存在散瞳禁忌證的情況下，建議散瞳檢查。

　　（2）眼部CT檢查（OCT） 《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南》中將糖尿病合并黃斑水腫也納入了視網(wǎng)膜病變干預(yù)的重點(diǎn)。黃斑水腫可以發(fā)生在糖網(wǎng)的早期階段（如非增殖期），可以通過(guò)無(wú)創(chuàng)的光學(xué)相干斷層掃描成像技術(shù)（OCT）進(jìn)行排查。黃斑水腫與糖尿病病程及使用胰島素的病史等因素相關(guān)性較高，北京同仁醫(yī)院張新媛教授建議糖尿病病程大于5年者或者使用胰島素治療2年的患者都應(yīng)該進(jìn)行黃斑病變的篩查，進(jìn)行OCT有助于發(fā)現(xiàn)黃斑病變。黃斑水腫會(huì)引起視力下降，而且這種病變是不可逆的，及早發(fā)現(xiàn)可采取有效的治療措施。

　?。?）眼底熒光血管造影 通過(guò)造影劑顯影可以動(dòng)態(tài)觀察視網(wǎng)膜微循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)一些眼科醫(yī)生肉眼發(fā)現(xiàn)不了的病變，比如說(shuō)血管滲透。這項(xiàng)檢查最重要的是能發(fā)現(xiàn)由糖尿病引起的沒(méi)有灌注的區(qū)域，叫無(wú)灌注區(qū)。這表明已經(jīng)發(fā)生微血管的閉塞了，此時(shí)雖然沒(méi)有視力下降，但是根據(jù)熒光造影確診的病變情況，可能要采取干預(yù)措施，比如激光治療等，避免病情惡化。

　　相關(guān)治療手段

　　良好的控制血糖、血壓和血脂可預(yù)防或延緩DR病變的進(jìn)展。

　?。?）改善微循環(huán) DR早期的患者進(jìn)行藥物治療對(duì)降低致盲率尤為重要。其中包括改善微循環(huán)、降低血液黏稠度及減少血小板聚集的藥物，常用的藥物有羥苯磺酸鈣等。

　?。?）手術(shù)治療 對(duì)于增殖性視網(wǎng)膜病變光凝治療是防止糖網(wǎng)進(jìn)展非常重要的治療方法。通過(guò)光凝技術(shù)封閉無(wú)灌注區(qū)，促使視網(wǎng)膜新生血管退行，減少視網(wǎng)膜細(xì)胞耗氧量，防止玻璃體出血及視網(wǎng)膜水腫，有利于改善視網(wǎng)膜缺氧狀態(tài)，從而緩解病變。全視網(wǎng)膜激光光凝目前仍是重度非增生期糖網(wǎng)的一線治療手段，目的是阻止病程進(jìn)展，降低失明的發(fā)生率。若病情進(jìn)一步進(jìn)展，需要進(jìn)行玻璃體切除術(shù)。

　　參考文獻(xiàn)：

　　1.我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014年）。中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)眼底病學(xué)組。

　　2.中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013年版）。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)。

　　3.中國(guó)1型糖尿病診治指南。中國(guó)1型糖尿病診治指南制定委員會(huì)。

　　4.許曼音，陸廣華，陳名道。 糖尿病學(xué)（第2版）[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2010.