肥胖是由于能量攝入與消耗不平衡,導(dǎo)致過(guò)多的脂肪在體內(nèi)堆積形成的一種復(fù)雜的疾病。肥胖已成為全球性的社會(huì)公共衛(wèi)生問(wèn)題,不僅在發(fā)達(dá)國(guó)家如此,在發(fā)展中國(guó)家也同樣。隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,人們的膳食行為和生活方式的改變,超重和肥胖日趨流行。
肥胖本身不僅僅是一種疾病,而且也是其他疾病的危險(xiǎn)因素,可以直接或間接導(dǎo)致包括心功能受損、高血壓病、冠心病、中風(fēng)、糖尿病、腎臟疾病、腫瘤等40多種疾病。最近研究發(fā)現(xiàn)肥胖與疼痛具有一定的相關(guān)性,與正常體重者比較,肥胖患者更容易出現(xiàn)肌肉骨骼疼痛和身體功能障礙,肥胖還和某些類(lèi)風(fēng)濕性疾病有關(guān),其中有顯著關(guān)聯(lián)的是類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。除了類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,腰痛、骨關(guān)節(jié)炎、纖維肌痛綜合征、偏頭痛和肥胖也有著顯著的關(guān)聯(lián)。
目前關(guān)于肥胖與疼痛的關(guān)系已成為一個(gè)重要的研究領(lǐng)域,但作用機(jī)制尚不完全清楚。探究肥胖與疼痛的關(guān)系及其作用機(jī)制,采取相應(yīng)的一級(jí)預(yù)防是減少疼痛相關(guān)疾病發(fā)病率和患病率的的重要方法和措施。本文對(duì)當(dāng)前國(guó)內(nèi)外關(guān)于肥胖與疼痛關(guān)系的研究進(jìn)展作一綜述,分析肥胖引起疼痛的可能機(jī)制以及面臨的問(wèn)題,為有效開(kāi)展疼痛預(yù)防提供理論依據(jù)。
1.肥胖與腰痛(Low Back Pain)
腰痛是一種最常見(jiàn)的慢性疼痛,如果未經(jīng)治療,不僅給患者帶來(lái)嚴(yán)重的痛苦,而且可能會(huì)導(dǎo)致勞動(dòng)力的損失,造成高額的醫(yī)療費(fèi)用以及工傷賠償,已成為許多國(guó)家的社會(huì)公共問(wèn)題。腰痛一般分為三種:急性腰痛,持續(xù)時(shí)間小于6周;亞急性腰痛,持續(xù)時(shí)間為6周至3個(gè)月;慢性腰痛,持續(xù)時(shí)間大于3個(gè)月。腰痛的癥狀是多種多樣的,它不是一種獨(dú)立的疾病,而是許多疾病常見(jiàn)和共有的癥狀,該病病因復(fù)雜、發(fā)病率高、治療周期長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高。
近年來(lái)關(guān)于肥胖與腰痛關(guān)系的研究越來(lái)越多,雖然較高的體重指數(shù)(body mass index,BMI)或者肥胖和腰痛的因果關(guān)系目前尚有爭(zhēng)議,但是許多研究表明肥胖與腰痛發(fā)病率升高存在相關(guān)性。
一份來(lái)自亞洲、歐洲、非洲和拉丁美洲九個(gè)國(guó)家的橫斷面研究發(fā)現(xiàn),在不同的國(guó)家,肥胖與腰痛都存在一定的相關(guān)性,表現(xiàn)為在中國(guó)腰痛的發(fā)病率最低(21.5%),發(fā)病率最高的是波蘭(57.5%),而且BMI≥35、30.0--34.0、25.0--29.9時(shí),患腰痛的概率明顯大于BMI為18.5--24.9時(shí)。美國(guó)一項(xiàng)15974例脊椎患者橫斷面研究發(fā)現(xiàn),與非肥胖患者比較,體重指數(shù)越大或者肥胖的患者,疼痛癥狀越嚴(yán)重,越容易造成殘疾。
丹麥的一項(xiàng)橫斷面研究也表明肥胖和腰痛尤其是慢性腰痛的發(fā)生存在正相關(guān)的關(guān)系。通過(guò)觀(guān)察研究,患有腰痛的老年患者在走路和爬樓梯時(shí),肥胖者相比超重者承受更劇烈的疼痛,腰部力量相對(duì)較弱,增加了疼痛和致殘率的出現(xiàn)。肥胖與腰痛的關(guān)系在女性中表現(xiàn)得更加明顯。英國(guó)一項(xiàng)從1958年開(kāi)始的出生隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn),女性在23歲時(shí)肥胖將會(huì)增加其接下來(lái)32至33年患腰痛的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。這可能與激素水平、脂肪分布、脂肪比例不同有關(guān)。在男性中,較高的BMI可能反映的是較高的肌肉質(zhì)量,然而,在女性中可能表現(xiàn)為脂肪過(guò)多。
2.肥胖與骨關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis)
早期探討體重和疼痛的關(guān)系主要集中在骨關(guān)節(jié)炎的研究上,骨關(guān)節(jié)炎是關(guān)節(jié)炎中最普遍的一種形式,也是導(dǎo)致老年人殘疾的主要原因。主要癥狀為關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、行動(dòng)不便以及局部炎癥,疾病往往是漸進(jìn)性的,而且是不可逆的。研究證明,高體重指數(shù)是膝關(guān)節(jié)炎和髖關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)因素,并可能影響手關(guān)節(jié)炎的發(fā)展。因此美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)骨關(guān)節(jié)炎治療指南中推薦超重的膝關(guān)節(jié)炎患者首先要減肥。
隊(duì)列研究結(jié)果表明,在37歲前有肥胖史的成人,中老年時(shí)期患膝關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)增加。20--29歲青年男性體重指數(shù)越大,患膝關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)也增加。大多數(shù)膝關(guān)節(jié)炎患者的體重指數(shù)都較高,這是導(dǎo)致這些患者疼痛和功能喪失的主要因素。適度鍛煉和適度減肥兩者相結(jié)合對(duì)患有膝骨關(guān)節(jié)炎的患者減少疼痛、提高身體機(jī)能是最有利的,比單純節(jié)食減肥或是只運(yùn)動(dòng)減肥更有利。體重減輕10%,身體機(jī)能就能提高28%。超重/肥胖增加膝關(guān)節(jié)炎發(fā)生的可能機(jī)制,與脂肪和肥胖的新陳代謝效應(yīng)有關(guān)聯(lián)。
有研究顯示,患膝骨關(guān)節(jié)炎的女性體內(nèi)血清瘦素水平明顯高于不患膝關(guān)節(jié)炎的女性。挪威的一項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn),體重指數(shù)和髖關(guān)節(jié)炎發(fā)病之間存在劑量-反應(yīng)關(guān)系,體重指數(shù)越大,患髖關(guān)節(jié)炎的可能性越大,而且髖關(guān)節(jié)炎疼痛和高體重指數(shù)有關(guān),肥胖患者疼痛感更強(qiáng)烈,生活質(zhì)量更低,疾病程度更嚴(yán)重。一些研究也表明體重增加和手關(guān)節(jié)炎有關(guān)系,超重或肥胖可以增加男性和女性患手關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,但是證據(jù)沒(méi)有說(shuō)明肥胖與膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)炎的關(guān)系哪個(gè)更充分。有學(xué)者認(rèn)為體脂分布對(duì)手關(guān)節(jié)炎的發(fā)生可能比其他關(guān)節(jié)炎更重要。
3.肥胖與類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis)
類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種和關(guān)節(jié)疼痛損傷及炎癥相關(guān)聯(lián)的進(jìn)行性、侵蝕性慢性疾病,同時(shí)也是一種全身性自身免疫性疾病,老年人和女性多發(fā)。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病原因目前尚不完全明確,一般認(rèn)為與遺傳、環(huán)境、感染等因素密切相關(guān)。許多研究表明肥胖也被認(rèn)為是該疾病的危險(xiǎn)因素。Cynthia等應(yīng)用隊(duì)列研究分析了1985--2007年類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者與對(duì)照組情況,排除其他混雜因素后,肥胖與類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎強(qiáng)烈相關(guān)。
一項(xiàng)前瞻性病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),肥胖人群增加患類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)是非肥胖人群的四倍(比值比OR值為3.74),其中女性O(shè)R為4.96,男性O(shè)R為1.15。臨床試驗(yàn)表明肥胖還可以降低英夫利昔等治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的療效。關(guān)于肥胖影響類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的機(jī)制,研究發(fā)現(xiàn)脂肪因子在類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展中的作用起著重要作用。脂肪組織不僅僅是一個(gè)能量?jī)?chǔ)存庫(kù),也是一個(gè)活躍的內(nèi)分泌器官,分泌著一系列生物活性因子被稱(chēng)為“脂肪因子”。
脂肪因子雖然是在脂肪組織發(fā)現(xiàn)的生物活性因子,但是它也可以在其他組織產(chǎn)生并且行使與脂肪組織無(wú)關(guān)的功能,如調(diào)控能量的攝入和消耗、也參與炎癥調(diào)節(jié)。現(xiàn)在學(xué)者普遍認(rèn)為肥胖提高了促炎因子的產(chǎn)生,因此,肥胖被認(rèn)為可以促進(jìn)炎癥的發(fā)生發(fā)展。到目前為止,已有50多個(gè)脂肪因子被確認(rèn),在炎癥過(guò)程中最重要的脂肪因子包括瘦素(Leptin)、脂聯(lián)素(Adiponectin)、抵抗素(Resistin)和內(nèi)脂素(Visfatin)。瘦素是由脂肪細(xì)胞分泌的蛋白質(zhì)類(lèi)激素,主要功能是控制能量的攝入和消耗,但是同時(shí)它也對(duì)促炎反應(yīng)時(shí)先天性和獲得性免疫具有調(diào)節(jié)作用。
脂聯(lián)素能增加脂肪酸氧化,同時(shí)減少肝臟葡萄糖合成,它對(duì)心血管疾病、胰島素抵抗和Ⅱ型糖尿病有重要的保護(hù)作用。研究表明,與對(duì)照組相比,瘦素、脂聯(lián)素和內(nèi)脂素在類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者體內(nèi)更高。與骨關(guān)節(jié)炎患者相比,類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的滑膜內(nèi)脂聯(lián)素水平更高。脂聯(lián)素在滑膜內(nèi)可以誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和金屬蛋白酶的分泌,這表明脂肪因子可能是類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的潛在機(jī)制之一。所有這些脂肪因子與促炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生有關(guān),如TNF-α、IL-1、IL-6和C反應(yīng)蛋白。也有發(fā)現(xiàn)脂肪組織產(chǎn)生的TNF-α與肥胖的程度有關(guān),尤其是腹部肥胖的人群。脂肪組織分泌的IL-6,在肥胖人群的水平更高,它的功能之一是增加C反應(yīng)蛋白的分泌。
4.肥胖與纖維肌痛綜合征(Fibromyalgia)
纖維肌痛綜合征是一種常見(jiàn)的原因不明的慢性疼痛性疾病,主要臨床表現(xiàn)為身體多處(肌肉、骨骼、皮膚、皮下)疼痛和僵硬,伴有疲乏無(wú)力、失眠、認(rèn)知障礙等,并在不同部位有很多壓痛點(diǎn)。許多研究表明肥胖可能會(huì)導(dǎo)致纖維肌痛或者提高纖維肌痛的強(qiáng)度。肥胖與疼痛敏感性的升高、身體靈活度的降低、睡眠時(shí)間的縮短、睡眠質(zhì)量的降低有關(guān)。與體重正常者相比,肥胖和超重的患者擁有較低的生活質(zhì)量和較高的疼痛敏感性。
同時(shí),與正常體重的同齡人相比,肥胖的纖維肌痛綜合征患者更易出現(xiàn)一些不良癥狀,如高度緊張或抑郁情緒、生活質(zhì)量降低、心肺功能減退等。對(duì)103名纖維肌痛綜合征女性患者的研究表明,超重和肥胖的患者在生理、社會(huì)能力、感情角色和心理健康的調(diào)查中分?jǐn)?shù)明顯降低。重要的是,在慢性疼痛中體重減輕可改善其生理功能。在一個(gè)22周減輕體重的干預(yù)治療試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),患者體重減輕4.4%后,纖維肌痛癥狀、疼痛感知、身體滿(mǎn)意度等情況得到改善,抑郁情緒、睡眠質(zhì)量也會(huì)因體重減輕而出現(xiàn)明顯的改善。這樣的研究提示,對(duì)于超重和肥胖的纖維肌痛綜合征患者而言,減肥對(duì)癥狀的減輕是很有幫助的。
5.肥胖與偏頭痛(Migraine)
偏頭痛是一種原發(fā)性頭痛,表現(xiàn)為慢性反復(fù)發(fā)作的一側(cè)或兩側(cè)搏動(dòng)性頭痛,多數(shù)人認(rèn)為它是受多種因素影響的神經(jīng)血管功能紊亂性疾病。多在青春期起病,以女性多見(jiàn),可有家族史。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏加快,偏頭痛成為一種常見(jiàn)病、多發(fā)病,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和工作。
關(guān)于偏頭痛的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚,包括血管源學(xué)說(shuō)、三叉神經(jīng)血管學(xué)、神經(jīng)源學(xué)、生化因素和遺傳因素等。最近研究發(fā)現(xiàn)肥胖與偏頭痛具有一定的相關(guān)性,表現(xiàn)為肥胖與偏頭痛的發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度及致殘性呈正相關(guān)。Meta分析研究發(fā)現(xiàn)肥胖可以增加患慢性偏頭痛的風(fēng)險(xiǎn)。減輕體重可改善偏頭痛的癥狀。肥胖與偏頭痛聯(lián)系的作用機(jī)制可能與一些神經(jīng)遞質(zhì)或多肽類(lèi)物質(zhì)、脂肪組織分泌的炎癥介質(zhì)或脂肪因子,以及肥胖與偏頭痛共有的病理生理因素有關(guān)。
炎癥在偏頭痛的發(fā)生機(jī)制中起重要作用,研究表明肥胖可以促進(jìn)炎癥的發(fā)生發(fā)展。最近研究發(fā)現(xiàn)低水平的脂聯(lián)素與控制偏頭痛患者的血小板聚集和水平升高有關(guān)。肥胖也與降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)水平增加有關(guān),肥胖個(gè)體中,血漿CGRP水平升高,而CGRP具有較強(qiáng)的擴(kuò)血管作用,在偏頭痛的發(fā)病中起重要作用。
6.總結(jié)與展望
綜上所述,肥胖已經(jīng)成為全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題,不僅對(duì)成年人有危害,對(duì)兒童健康同樣是一種威脅。肥胖與腰痛、骨關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、纖維肌痛綜合征、偏頭痛有一定的相關(guān)性。但在研究肥胖與疼痛關(guān)系的過(guò)程中可能受到一些混雜因素的干擾,包括性別、年齡、身高、體脂肪分布、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素、生活方式(如吸煙和體育活動(dòng))等,所以超重(肥胖)與腰痛的關(guān)系可能不是直接的因果關(guān)系,需要進(jìn)一步調(diào)查可能存在的中間因素。肥胖與疼痛的機(jī)制目前還不清楚,但減輕體重能改善疼痛癥狀,因此,在治療疼痛相關(guān)疾病時(shí),應(yīng)注意使患者的體重控制在正常范圍。(來(lái)源:醫(yī)脈通)
來(lái)源:作者:周永慧,龔海寧,陶再曉,王思悅,王強(qiáng),江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志2016年第22卷第4期