胰島素起始治療時機與藥物選擇

流行病學調(diào)查顯示，我國20歲以上成年人糖尿病患病率為9.7%，患病人數(shù)達9240萬，已成為全球糖尿病患病人數(shù)最多的國家。而且，與西方發(fā)達國家相比，我國糖尿病治療達標率相對不佳，口服降糖藥聯(lián)合胰島素治療后仍有85%的2型糖尿病(T2DM)患者血糖控制未達標，其中52%以上是確診糖尿病5年后才起始胰島素治療;而1型糖尿病(T1DM)患者的血糖達標率也不足30%。眾所周知，T2DM患者胰島β細胞功能隨病程進展逐漸惡化，因而理論上大部分T2DM患者為獲得良好的血糖控制，最終都需要接受胰島素治療。然而，由于社會、經(jīng)濟和心理因素影響，胰島素使用不足和使用過度的情況在我國同時并存，明確胰島素應(yīng)用時機和藥物選擇具有重要的臨床意義。

胰島素起始治療須盡早

傳統(tǒng)T2DM治療常采取“階梯式療法”，從改善生活方式到單藥口服、聯(lián)合口服，直到血糖仍不能被有效控制才考慮胰島素。我國調(diào)查顯示，病程0~2年與3~5年的患者胰島素應(yīng)用比例為2.1%和7.1%，而在病程為6~10年及10年以上患者中則為20.4%和29.5%。當胰島素被用作最后一根“救命稻草”時，患者往往已連續(xù)多年血糖控制不佳。

2010年版《中國2型糖尿病防治指南》明確指出，在生活方式聯(lián)合口服降糖藥的基礎(chǔ)上，如果T2DM患者血糖仍未達標，即可開始口服降糖藥聯(lián)合胰島素治療;一般較大劑量、多種口服降糖藥聯(lián)合治療糖化血紅蛋白(HbA1c)水平仍高于7.0%時，就可以考慮啟動胰島素治療?！冻扇?型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用中國專家共識》就胰島素單藥或聯(lián)合應(yīng)用時機給出了建議：新診斷為T2DM、HbA1c≥9.0%且癥狀明顯;有效生活方式干預(yù)及≥2種口服降糖藥次大劑量治療3個月血糖仍不達標(HbA1c≥7.0%);出現(xiàn)無明顯誘因體重下降時，伴有急性或嚴重慢性并發(fā)癥、應(yīng)激情況、嚴重合并癥、肝腎功能不全的患者和妊娠患者，建議直接給予胰島素。

總之，T2DM患者在HbA1c控制不理想時，應(yīng)盡早起始胰島素治療。由于仍有相當一部分患者存在胰島素應(yīng)用誤區(qū)，甚至不少醫(yī)務(wù)人員也對處方胰島素顧慮重重，因此須通過有針對性的系統(tǒng)培訓，消除他們早期應(yīng)用胰島素的顧慮，提高HbA1c達標率。

有效、安全、經(jīng)濟的人胰島?是適宜選擇

根據(jù)來源和化學結(jié)構(gòu)不同，胰島素可分為動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。根據(jù)作用特點不同，胰島素又可分為超短效胰島素類似物及短效、中效、長效和預(yù)混胰島素，而人胰島素與人體分泌的胰島素結(jié)構(gòu)完全相同，較動物胰島素免疫原性顯著下降，生物活性提高，吸收更快，且血糖控制能力好，更為經(jīng)濟，是糖尿病治療的經(jīng)典之選，在糖尿病管理中具有重要地位。

常用胰島素治療方案有每日2次預(yù)混胰島素、每日1次或2次基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥和基礎(chǔ)加餐時胰島素。2010年版《中國2型糖尿病防治指南》指出，每日1次基礎(chǔ)胰島素或每日1~2次預(yù)混胰島素均可作為胰島素起始方案。研究表明，亞裔人胰島β細胞胰島素分泌儲備能力低于白種人。我國糖尿病患者88%為餐后血糖升高，預(yù)混胰島素可兼顧患者對基礎(chǔ)和餐時胰島素的需求，僅一種制劑就可全面控制空腹及餐后血糖，更適合國人起始治療。

研究顯示，與磺脲類藥物相比，預(yù)混精蛋白鋅重組人胰島素70/30(優(yōu)泌林70/30)可持續(xù)降低HbA1c水平，且因療效不佳或副作用導(dǎo)致治療方案改變或停藥的比例均低于聯(lián)用口服降糖藥。另一項研究顯示，在已服用二甲雙胍的患者中，聯(lián)合每日2次精蛋白鋅重組人胰島素降低HbA1c的效果優(yōu)于聯(lián)合甘精胰島素，且患者餐后血糖控制更好，HbA1c達標(≤7.0%)率更高。此外，安全性研究也表明，精蛋白鋅重組人胰島素與甘精胰島素所致總體低血糖發(fā)生率無顯著差異。上述結(jié)果提示，預(yù)混胰島素可提高血糖達標率，且與基礎(chǔ)胰島素所致低血糖發(fā)生率相似，是安全有效的降糖選擇。

此外，藥物經(jīng)濟學已成為評價臨床治療方案的重要手段之一。我國醫(yī)療資源仍相對匱乏，且糖尿病治療為患者和國家?guī)淼慕?jīng)濟負擔日益加重，因此，在考慮治療方案時也應(yīng)考慮醫(yī)療費用和患者支付能力。與胰島素類似物相比，人胰島素更為經(jīng)濟，可減少患者的醫(yī)療花費。基于成本效益比的考慮，《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2009年版)》對胰島素選擇作出?相關(guān)規(guī)定，精蛋白鋅重組人胰島素已被包含在各省市基本藥物目錄中，并被納入部分省市的社區(qū)醫(yī)院報銷范圍，便于社區(qū)醫(yī)生處方。（來源：醫(yī)脈通）