應(yīng)重視類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

　　RA是一種常見(jiàn)的慢性、高致殘性自身免疫病。盡管近些年對(duì)本病的研究不斷深入，但由于各地區(qū)學(xué)科發(fā)展不均衡，對(duì)疾病認(rèn)知存在差異，誤診誤治現(xiàn)象仍然存在，因此應(yīng)重視對(duì)其流行病學(xué)、致殘率及伴發(fā)病等方面的探討，從而引起各級(jí)醫(yī)務(wù)人員和全社會(huì)的關(guān)注。

　　1 RA流行病學(xué)現(xiàn)狀

　　RA發(fā)病呈全球性分布，不同國(guó)家和地區(qū)患病率不同，為0.18%——1.07%，發(fā)病具有一定種族差異，印第安人高于白種人，白種人又高于亞洲黃種人，而北美及歐洲北部地區(qū)患病率高于南部，顯示了地理環(huán)境和種族遺傳與發(fā)病的相關(guān)性。據(jù)近10年來(lái)國(guó)外資料顯示，歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家RA患病率呈上升趨勢(shì)，約0.5%——1.0%，高于我國(guó)，而其他發(fā)展中國(guó)家尚缺乏可靠的流行病學(xué)資料。

　　值得重視的是，自2009年10月ACR/EULAR頒布RA新的分類標(biāo)準(zhǔn)之后，因其敏感性和檢出率較1987年ACR分類標(biāo)準(zhǔn)提高，RA患病率亦可能隨之變化，這將影響以往人們所享用的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，因此，掌握新分類標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用后RA流行病學(xué)狀況至關(guān)重要。在我國(guó)，繼20世紀(jì)80年代由張乃崢教授與國(guó)際抗風(fēng)濕聯(lián)盟（ILAR）合作對(duì)我國(guó)RA流行病學(xué)調(diào)查之后，上海、東北、廣東、山西、山東等地先后進(jìn)行了規(guī)模不等的區(qū)域性流行病學(xué)調(diào)查。Zeng等問(wèn)對(duì)1980-2006年我國(guó)各地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)査進(jìn)行檢索分析，結(jié)果顯示中國(guó)大陸RA患病率為0.2%——0.37%，與大部分亞洲國(guó)家及南美患病率相似，但明顯低于白種人，且患者中女性多于男性。最近一項(xiàng)北京地區(qū)大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示校正后RA患病率為0.28%，女性是男性患者的6倍，這也表明近30年來(lái)中國(guó)RA患病率變化不大。

　　然而，在實(shí)施新的分類標(biāo)準(zhǔn)之后，我國(guó)同樣缺乏新標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)下的RA流行病學(xué)資料，僅有一項(xiàng)河南省漯河地區(qū)針對(duì)中老年人群所進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查是基于此標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)據(jù)顯示該地區(qū)的患病率為7.1%，顯著高于以往資料，其中也與被調(diào)查人群為高發(fā)年齡段有關(guān)，但RA新舊分類標(biāo)準(zhǔn)是否會(huì)影響流行病學(xué)結(jié)果也是值得探討的。我國(guó)地域遼闊，民族眾多，生活習(xí)慣與環(huán)境不同，故應(yīng)盡早在多地區(qū)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，獲得可信資料，從而為相關(guān)部門制定衛(wèi)生規(guī)劃和RA防治策略提供依據(jù)。

　　2 RA伴發(fā)疾病不容忽視

　　RA是一種長(zhǎng)病程甚至是終身性疾病，隨著增齡及病程延伸，與其伴發(fā)疾病的問(wèn)題也日漸凸顯，這些伴發(fā)疾病一部分與RA本身有一定關(guān)聯(lián)，另一部分可能與藥物、生活方式、環(huán)境等諸多因素有關(guān)。無(wú)論其確切發(fā)病機(jī)制如何，伴發(fā)病確實(shí)增加了RA臨床復(fù)雜性及治療難度，影響其預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，甚至?xí)?ldquo;角色換位”，成為主要的臨床問(wèn)題。因而，在RA的診治過(guò)程中，應(yīng)始終警惕、重視其伴發(fā)疾病，適時(shí)篩查，并積極妥善處理，必要時(shí)多學(xué)科協(xié)作診治。

　　2.1心血管疾病：

　　近年來(lái)，RA所伴發(fā)的血管疾病受到關(guān)注，越來(lái)越多的證據(jù)表明RA所伴發(fā)的心血管疾病是RA患者死亡的主要原因。為此，2013年EULAR已明確提出并強(qiáng)調(diào)重視RA患者心血管事件的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。缺血性心血管疾病最為常見(jiàn)并受到重視。一項(xiàng)基于人口隊(duì)列研究顯示RA患者發(fā)生院內(nèi)心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)是非RA患者的3.17倍，發(fā)生無(wú)癥狀性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)是非RA患者的近6倍，由此導(dǎo)致的猝死發(fā)生率隨之增加。我國(guó)進(jìn)行的多中心RA與冠心病危險(xiǎn)因素調(diào)查也顯示，RA患者合并冠心病的發(fā)生率為3.5%，顯著高于普通人群。研究證實(shí)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和RA滑膜炎在炎癥和免疫機(jī)制方面顯著相似，一方面hs-CRP是心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，另一方面IL-6、TNF-a、血管細(xì)胞間黏附分子（VCAM）-l等多種致炎因子都與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過(guò)程相關(guān)，且炎癥反應(yīng)可以使穩(wěn)定斑塊變?yōu)椴环€(wěn)定斑塊，這些都增加了RA患者缺血性心血管事件或充血性力衰竭的發(fā)生率，而抗CCP抗體、RF陽(yáng)性及RA血管炎表現(xiàn)突出者也是心血管事件發(fā)生率增高的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素。

　　一些傳統(tǒng)的冠心病危險(xiǎn)因素如高血壓、血脂異常、糖尿病等，在RA患者中也應(yīng)引起足夠重視。RA患者高血壓發(fā)生率約52%——73%，高于普通人群，某些炎性細(xì)胞因子如IL-17在血管緊張素Ⅱ誘導(dǎo)的高血壓的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，并且NSAIDs、糖皮質(zhì)激素、來(lái)氟米特的應(yīng)用，以及因關(guān)節(jié)疼痛而引起的情緒緊張、運(yùn)動(dòng)減少等共同成為升血壓的因素；RA發(fā)生脂代謝異常大約在51%——68%左右，主要表現(xiàn)為TC、TG、載脂蛋白B等水平升高，HDL-C降低，這些加劇了動(dòng)脈硬化發(fā)生；而RA患者存在與炎癥水平相應(yīng)的高胰島素血癥和胰島素抵抗，加之長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、體力活動(dòng)減低等都增加了罹患糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而成為心血管事件的危險(xiǎn)因素。總之，有效控制疾病活動(dòng)，減輕機(jī)體的炎癥狀況，進(jìn)行生活方式指導(dǎo)（如低鹽、低脂、低熱量飲食，控制體質(zhì)量）等，對(duì)于降低RA患者心血管病風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。此外，羥氯喹在RA治療中能夠改善血脂和降低疾病活動(dòng)度，成為RA合并心血管事件的保護(hù)性因素，因此，具有高危因素的RA患者是否在治療方案中選擇聯(lián)合羥氯喹也是值得深入觀察的。

　　2.2腫瘤：

　　惡性腫瘤是RA病死率增高的第2位原因，其中霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤明顯增加，亦有發(fā)展為白血病及多發(fā)性骨髓瘤的可能；其次為實(shí)體瘤如肺癌、乳腺癌、甲狀腺癌；而吸煙可增加男性患肺癌的危險(xiǎn)性。BSRBR研究評(píng)估了英國(guó)RA患者罹患腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)RA患者腫瘤總體標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)生率（SIR）為1.28，高于普通人群。另一項(xiàng)薟萃分析顯示，在美國(guó)、澳大利亞、新西蘭等國(guó)，其伴發(fā)惡性腫瘤的總體風(fēng)險(xiǎn)增加5%（SIR:1.05）。此外，RA疾病活動(dòng)程度也與發(fā)生淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，提示與RA相關(guān)的免疫功能改變提高了發(fā)生淋巴瘤的危險(xiǎn)性。關(guān)注伴發(fā)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)有利于在RA治療中合理選擇免疫抑制劑、生物制劑，從而在規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、改善RA的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸、降低其病死率等方面起積極作用。然而，遺憾的是到目前為止，我國(guó)尚缺乏RA伴發(fā)惡性腫瘤的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。

　　2.3感染：

　　RA患者由于自身免疫機(jī)能的紊亂、慢性消耗、免疫抑制和糖皮質(zhì)激素的持續(xù)應(yīng)用，特別是生物制劑的應(yīng)用，伴發(fā)感染的概率增加，給臨床治療增加了復(fù)雜性。據(jù)報(bào)道，我國(guó)RA患者伴發(fā)醫(yī)院感染的平均感染率為30.98%，主要為泌尿系統(tǒng)和下呼吸道感染，其中多部位感染、重疊感染發(fā)生率為10.70%。我國(guó)是結(jié)核感染大國(guó)，特別是生制劑應(yīng)用以來(lái)，結(jié)核感染率呈上升趨勢(shì)，但我國(guó)RA伴發(fā)結(jié)核感染的可靠資料不多。有研究認(rèn)為盡管抗TNF-a治療特別是英夫利西單抗所導(dǎo)致的結(jié)核感染率增加，但實(shí)際上由化學(xué)藥物、糖皮質(zhì)激素等治療方案引發(fā)的活動(dòng)性結(jié)核發(fā)生率也一樣升高。另外，某些病毒感染如帶狀皰疹病毒、肝炎病毒等，在長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑或生物制劑的RA患者中發(fā)生率也有所升高。我國(guó)是“乙型肝炎”“丙型肝炎”病毒感染率高的國(guó)家之一，病毒復(fù)制活躍期相關(guān)的關(guān)節(jié)癥狀有時(shí)與RA病情活動(dòng)頗為相似，易造成混淆，且由于肝功能損害給RA持續(xù)治療也帶來(lái)困難，而現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)也缺少RA伴發(fā)“乙型肝炎”“丙型肝炎”治療及隨訪的相關(guān)數(shù)據(jù)。

　　2.4骨質(zhì)疏松與骨折：

　　骨質(zhì)疏松是RA的基本病理及影像學(xué)改變之一，包括局部性和全身性。一項(xiàng)基于RA患者注冊(cè)登記研究顯示，在20——70歲的女性患者中，骨礦物質(zhì)密度均明顯下降，其骨質(zhì)疏松的患病率是健康人群的2倍。嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松增加了RA患者骨折及死亡的風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)進(jìn)行的RA合并骨折的多中心研究發(fā)現(xiàn)，病程長(zhǎng)、畸形關(guān)節(jié)數(shù)多、男性、有RA家族史等因素者，其骨折發(fā)生率為8%，以踩、股骨、脊椎等為骨折多發(fā)部位。RA所伴發(fā)骨質(zhì)疏松的原因是多方面的，炎癥活動(dòng)被認(rèn)為是骨量丟失的重要因素，多種促炎性細(xì)胞因子（如IL-l、TNF-a、IL-6等）可使破骨細(xì)胞分化及活性增強(qiáng)，導(dǎo)致骨量丟失增加；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促使成骨細(xì)胞分化減少、破骨細(xì)胞生成增加、以及通過(guò)抑制腸道及腎小管對(duì)鈣的吸收等多方面作用致骨質(zhì)疏松。此外RA患者運(yùn)動(dòng)減少、增齡、絕經(jīng)期及低BMI均參與骨質(zhì)疏松的發(fā)生。因此，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行雙能X線檢測(cè)骨密度并評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)適時(shí)監(jiān)測(cè)骨源性堿性磷酸酶水平，及早發(fā)現(xiàn)RA患者骨丟失及骨折風(fēng)險(xiǎn)，并積極妥善治療。

　　2.5其他：

　　還有一些伴發(fā)疾病如胃十二指腸潰瘍、貧血也較常見(jiàn)，除RA炎癥過(guò)程參與其發(fā)生發(fā)展外，也與RA治療藥物尤其是NSAIDs應(yīng)用有關(guān)，國(guó)內(nèi)外有較多數(shù)據(jù)證實(shí)環(huán)氧化酶（COX）-2抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑能夠有效地預(yù)防消化性潰瘍的發(fā)生。此外，RA患者伴發(fā)抑郁癥、牙周病的發(fā)病率增加，近些年來(lái)也逐漸引起人們關(guān)注，它們發(fā)生發(fā)展往往與RA疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，因此也要根據(jù)伴發(fā)病情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)膫€(gè)體化治療和早期防治。

　　3 RA的高致殘率及疾病負(fù)擔(dān)應(yīng)引起高度重視

　　RA是一種進(jìn)行性發(fā)展的疾病，其關(guān)節(jié)滑膜由患病早期的炎癥，逐漸增殖增厚，血管翳形成，直至關(guān)節(jié)軟骨、骨質(zhì)及關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)破壞而致殘，嚴(yán)重者還伴有關(guān)節(jié)外臟器受累或前述伴發(fā)疾病，導(dǎo)致不良預(yù)后。現(xiàn)有的DMARDs藥物只有在發(fā)病早期炎癥階段顯示療效，而一旦滑膜炎進(jìn)入慢性增殖期，則療效大為遜色。正因如此，臨床上許多患者因早期“失治”而致殘。2006年第2次全國(guó)殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，RA是目前我國(guó)關(guān)節(jié)病所致肢體殘疾的第1位原因。尤其應(yīng)注意的是，RA的高發(fā)年齡在中年，正值事業(yè)高峰期，是社會(huì)勞動(dòng)主體人群，一旦“失治”致殘，不僅使個(gè)人喪失勞動(dòng)能力、生活質(zhì)量下降、期望壽命降低，還給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其危害性遠(yuǎn)大于致死性疾病和其他老年病。我國(guó)一項(xiàng)21個(gè)中心調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示RA患者因疾病導(dǎo)致工作能力障礙的占35.2%，部分患者因此病退或更換工作，且體力勞動(dòng)者、低學(xué)歷者更為突出。

　　RA高致殘性除了疾病本身特點(diǎn)所致以外，人們對(duì)本病的低認(rèn)知度也間接推高了致殘率?，F(xiàn)階段，我國(guó)大部分人群存在對(duì)RA認(rèn)知度較低，一方面表現(xiàn)為患者對(duì)本病的特點(diǎn)及早期正確治療的重要性認(rèn)識(shí)不足，多有輕視、觀望、拖延等不良心態(tài)，常寄希望于止痛藥物、祖?zhèn)髅胤?、中醫(yī)中藥、針灸理療，甚至抗生素等，致使錯(cuò)失早期治療良機(jī)；另一方面表現(xiàn)為風(fēng)濕?？平ㄔO(shè)缺位，中小城鎮(zhèn)及其以下的基層農(nóng)村大多未設(shè)風(fēng)濕科，而這些地方生活著我國(guó)的大部分人口及大量RA患者，非?？漆t(yī)師對(duì)疾病正確治療方法疏于了解，致使患者就醫(yī)困難，在一定程度上造成了RA的“失治”，降低其生活質(zhì)量，增加生活負(fù)擔(dān)。

　　導(dǎo)致RA