JAMA：糖尿病腎病臨床表現(xiàn)已經(jīng)變了？

根據(jù)8月9日發(fā)表于《JAMA》上的一項(xiàng)研究，過(guò)去30年美國(guó)糖尿病腎病的患病率變化不大，盡管估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）下降的發(fā)病率增加，但蛋白尿的患病率下降。

　　這表明糖尿病腎病的臨床過(guò)程已經(jīng)發(fā)生變化。以前教科書(shū)和文獻(xiàn)中所述的糖尿病腎病的“典型”表現(xiàn)可能已經(jīng)不再典型?；颊呦噍^于以往出現(xiàn)了不同的臨床表現(xiàn)。

　　傳統(tǒng)上，蛋白尿被認(rèn)為是糖尿病腎病的首要表現(xiàn)，而eGFR下降在之后出現(xiàn)。蛋白尿患病率的減少可能與血糖、血壓控制的改善相關(guān)，包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑及他汀類(lèi)藥物應(yīng)用的增加。eGFR 下降患病率增加的原因不能僅從這些數(shù)據(jù)得出結(jié)論。

　　此外，為降低eGFR下降患病率，新的治療方法很必要。糖尿病腎病這種臨床表現(xiàn)的轉(zhuǎn)變對(duì)于臨床試驗(yàn)的開(kāi)展也具有重要的指導(dǎo)意義。

　　eGFR下降與患者壽命存在相關(guān)性？

　　這項(xiàng)橫斷面研究共納入6251例年齡≥20歲的糖尿病患者?；颊吣挲g、性別、種族和糖尿病病程通過(guò)自我報(bào)告方式獲得。由于1型糖尿病患者比例較小，因此研究結(jié)果主要與2型糖尿病患者有關(guān)。

　　為了根據(jù)蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比 [ACR] ≥ 30 mg/g）和eGFR下降（< 60 mL/min/1.73 m2）來(lái)更加準(zhǔn)確的定義糖尿病腎病，研究人員進(jìn)行了多次測(cè)定。

　　根據(jù)2010年人口普查數(shù)據(jù)，2009-2010年間，估計(jì)有820萬(wàn)美國(guó)人患有糖尿病腎病，460萬(wàn)人存在蛋白尿，450萬(wàn)人eGFR下降。

　　研究人員在將年齡、性別、種族校正后發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病發(fā)病率并無(wú)顯著變化：1988-1994為28.4%，2009-2014為26.2% （患病率比值，0.95；P趨于=0.39）。

　　但是蛋白尿比例從1988-1994年間的20.8%下降到2009-2014年間的15.9%（校正后的患病率比值，0.76；P趨<0.001）。此外，eGFR下降比例從1988-1994年間的9.2%增加到2009-2014年間的14.1%（校正后的患病率比值，1.61；P趨<0.001）。

　　eGFR下降的參與者通常糖尿病病程較長(zhǎng)且伴有其他并發(fā)癥，如視網(wǎng)膜病變和心血管疾病。研究人員表示，eGFR下降可能是糖尿病長(zhǎng)期患病的結(jié)果，或許更多的存在于壽命更長(zhǎng)的人群中。另一種解釋為可能與RAAS抑制劑的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)及血壓控制的改善相關(guān)。

　　需要更多糖尿病腎病研究

　　糖尿病腎病臨床表現(xiàn)的這種改變?nèi)绾斡绊懡K末期腎臟疾病尚不清楚。其他研究表明，終末期腎臟疾病的患病率從2000年開(kāi)始已經(jīng)停止增加。但是，腎臟疾病是糖尿病患者心血管疾病的一項(xiàng)顯著危險(xiǎn)因素。

　　隨著糖尿病腎病的持續(xù)高發(fā)及eGFR下降患病率的增加，我們應(yīng)該尋找打破腎臟疾病與心血管疾病之間相關(guān)性的方法。最近一項(xiàng)研究表明，他汀治療可以降低慢性腎臟疾病患者的心血管事件，但是這種獲益會(huì)隨著腎功能的下降而減少。

　　研究人員表示，盡管有證據(jù)表明，改善血糖和血壓可以降低蛋白尿，但是這并不足夠。我們需要進(jìn)一步了解糖尿病腎病的相關(guān)內(nèi)容，通過(guò)開(kāi)展新的研究來(lái)尋求糖尿病腎病預(yù)防和治療的方法。

　　醫(yī)脈通編譯自：Diabetic Kidney Disease Changes Course, New Research Needed.Medscape.August 10, 2016