高尿酸血癥與痛風(fēng)"王者之病"八面觀

痛風(fēng)是因尿酸鈉從超飽和的細(xì)胞外液沉積于關(guān)節(jié)、滑膜、其他組織或器官而引起的一組臨床綜合征。其包括關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、尿酸性腎結(jié)石和少見的痛風(fēng)性腎病。近年流行病學(xué)調(diào)查顯示，痛風(fēng)患病率與日俱增。不僅如此，痛風(fēng)發(fā)病年齡已日趨年輕化，患者臨床表現(xiàn)更為嚴(yán)重。昔日被稱為富貴病或“王者之病”的痛風(fēng)，現(xiàn)今已嚴(yán)重危害大眾健康，應(yīng)引起廣泛重視和防范。筆者愿就臨床幾個(gè)基本概念做如下解釋。

　　1.何謂高尿酸血癥？

　　尿酸是人類嘌呤代謝的終末產(chǎn)物。高尿酸血癥（HUA）是指血尿酸鹽水平升高，超過血清單鈉尿酸鹽溶解極限（攝氏37度時(shí)溶解度為6.8 mg/dl）。多數(shù)流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，男性健康人群血尿酸值上限為7 mg/dl（417 μmol/L），女性為6 mg/dl（357 μmol/L）。若血尿酸水平>7 mg/dl ，痛風(fēng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)開始增加。

　　2.高尿酸血癥就是痛風(fēng)嗎？

　　如果患者血尿酸水平>7 mg/dl，但無關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石或尿酸鹽結(jié)石等表現(xiàn)，臨床上稱為無癥狀性HUA，其在成年男性中的發(fā)生率為5%——7%，我國(guó)已達(dá)16.8%——18.3%。然而，一旦無癥狀性HUA 者出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石或尿酸鹽結(jié)石之任一表現(xiàn)時(shí)，則標(biāo)志著無癥狀性HUA 的終止和痛風(fēng)的開始。因此，無癥狀性HUA 被分類為痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的第一期。

　　多數(shù)HUA 者可終身無癥狀，但向痛風(fēng)轉(zhuǎn)變的風(fēng)險(xiǎn)隨血尿酸水平升高而增加。有資料顯示，痛風(fēng)5年累計(jì)發(fā)生率在血尿酸水平<6 mg/dl者中為0.5%，在血尿酸水平7——7.9 mg/dl 之間者中為2.0%，而血尿酸水平>10 mg/dl者中則高達(dá)30.5%。無癥狀HUA 并非痛風(fēng)，亦非血尿酸增高者均可轉(zhuǎn)變?yōu)橥达L(fēng)。故至今，學(xué)者們不主張對(duì)無癥狀HUA 患者進(jìn)行降尿酸治療。

　　3.哪些因素升高血尿酸水平？

　　血尿酸增高可源于尿酸產(chǎn)生過多，如高嘌呤飲食、酗酒、尿酸排泄減少（如腎功能不全）或兩者兼有。近幾十年，導(dǎo)致HUA 的因素明顯增多，如高血壓、慢性腎病、肥胖、代謝綜合征、不健康飲食及廣泛使用利尿劑和小劑量阿司匹林。全面了解和減少上述不利因素有利于對(duì)痛風(fēng)的預(yù)防和治療。

　　4.痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎有哪些獨(dú)特臨床表現(xiàn)？

　　痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎（GA）是痛風(fēng)首發(fā)表現(xiàn)，全過程分為4期：無癥狀性HUA，急性GA，間歇期痛風(fēng)和慢性痛風(fēng)石痛風(fēng)。無癥狀HUA 前已述。急性GA 的獨(dú)特表現(xiàn)為，急劇發(fā)病，多在清晨，90%的患者首發(fā)于單個(gè)足關(guān)節(jié)，拇趾居多。局部紅、腫、熱和劇痛，行動(dòng)受限，高峰期1——3天。血尿酸水平多不高，1周左右可自行完全緩解，無后遺癥，但有復(fù)發(fā)趨勢(shì)。

　　兩次關(guān)節(jié)炎發(fā)作之間的無癥狀期稱間歇期痛風(fēng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)62%——89%的患者間隔1——5年才有第2次發(fā)作。因此，在間歇期不主張進(jìn)行藥物干預(yù)。隨著時(shí)間推移，尿酸鹽結(jié)晶緩慢聚集，關(guān)節(jié)炎發(fā)作頻繁，最終由急發(fā)、短暫而逝的、無破壞的單關(guān)節(jié)炎，演變?yōu)槔p綿不斷的、四肢多關(guān)節(jié)、對(duì)稱性、破壞性關(guān)節(jié)炎。同時(shí)伴發(fā)高血尿酸及痛風(fēng)結(jié)節(jié)，被稱為慢性痛風(fēng)石痛風(fēng)。

　　5.如何治療急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎？

　　急性GA 患者最迫切的要求是迅速解除關(guān)節(jié)疼痛和腫脹。首選藥物是具有抗炎和止痛作用的非類固醇類抗炎藥（如雙氯芬酸、布洛芬、萘普生、依托考昔等）或秋水仙堿。對(duì)上述藥物無效或不能耐受者可接受糖皮質(zhì)激素局部或全身治療。通常1周左右，患者癥狀緩解即可停止治療。目前，臨床上屢見不鮮的以無抗炎止痛作用的降尿酸藥物（如別嘌醇）治療急性GA， 這是一大誤區(qū)，不僅無效，而且可使病情加重。

　　6.痛風(fēng)患者何時(shí)須開始降尿酸治療？

　　據(jù)記載，未治療的患者從關(guān)節(jié)炎首次發(fā)作至出現(xiàn)第1個(gè)痛風(fēng)石的間隔期平均為11.7年。首發(fā)癥狀后20年，70%的患者有痛風(fēng)石，30%的患者有腎結(jié)石?？傮w而言，降尿酸治療并非早期痛風(fēng)之需。然而，在臨床上必須依據(jù)患者不同病情而定，遵從個(gè)體化治療原則?，F(xiàn)多主張有以下情況之一者應(yīng)開始降尿酸治療：① 頻發(fā)和（或）失能性急性關(guān)節(jié)炎；② 出現(xiàn)痛風(fēng)石；③ 痛風(fēng)性泌尿系結(jié)石；④ 血尿酸水平>12 mg/dl（714 μmol/L），或24h尿尿酸>1100 mg（6.545 mmol）。

　　7.如何選擇降尿酸藥物？

　　降尿酸藥物可分為促尿酸排泄藥物（如丙磺舒、苯溴馬龍）、抑制尿酸合成藥物（如別嘌醇、非布索坦）及促尿酸分解藥物（如拉不立酶、聚乙二醇尿酸酶）3大類?，F(xiàn)亦證明，降脂藥非諾貝特及降壓藥氨氯地平和氯沙坦兼有降尿酸作用。醫(yī)師應(yīng)依據(jù)患者病情、并發(fā)癥及其他全身狀況合理選擇某類藥物。

　　8.降尿酸治療應(yīng)達(dá)到什么目標(biāo)？

　　降尿酸治療目的是降低超高的血尿酸水平，從而預(yù)防新尿酸鹽結(jié)晶形成，以及促進(jìn)已有結(jié)晶離解?？傊?，血尿酸水平越低，痛風(fēng)石沉積越少。為此，推薦降尿酸治療的目標(biāo)水平為4——6 mg/dl，該值遠(yuǎn)低于血尿酸飽和水平，應(yīng)長(zhǎng)期甚至終身維持。

　　小結(jié)

　　痛風(fēng)是可治可防之病，但不要誤認(rèn)為一次關(guān)節(jié)炎緩解就是痛風(fēng)治愈，應(yīng)警惕其復(fù)發(fā)趨勢(shì)。須接受降尿酸治療的患者，要防止藥物劑量不足、目標(biāo)不明、療程不足及隨訪不嚴(yán)的狀況。無論如何，長(zhǎng)期堅(jiān)持低嘌呤飲食，忌酒（尤其啤酒），改變不健康生活方式及提高治療依從性，是治療痛風(fēng)的需要?！?

　　作者： 解放軍總醫(yī)院風(fēng)濕科 施桂英