慢性腎臟病患者尿酸管理

　　腎臟是尿酸排泄的主要器官，慢性腎臟?。–KD）腎功能不全是繼發(fā)性高尿酸血癥（HUA）的常見原因。研究表明，降低尿酸可保護(hù)腎功能，本文就如何降酸進(jìn)行了總結(jié)，供大家參考。

　　CKD患者HUA的特點(diǎn)

　CKD患者發(fā)生HUA時(shí)血清肌酐升高和血尿酸升高往往不成比例，是由于機(jī)體能通過增加殘存腎單位對(duì)尿酸的排泄、增加腎小管排泌、減少腎小管重吸收及增加腸道細(xì)菌對(duì)尿酸的降解，使血尿酸水平保持在<595 μmol/L（10 mg/d1）。因此，慢性腎衰竭（CRF）所致HUA雖常見，但痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)石（包括尿酸結(jié)石）的發(fā)生率低，僅0.5%-1.0%；且腎皮質(zhì)、髓質(zhì)溶質(zhì)梯度已不復(fù)存在或顯著減弱，尿酸鹽沉積的可能性也較小。傳統(tǒng)觀點(diǎn)一?不主張積極治療CKD繼發(fā)性HUA，也不主張應(yīng)用別嘌呤醇預(yù)防尿酸腎病和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，而在CRF時(shí)促進(jìn)尿酸排泄的藥物已屬無效和禁忌范圍。

　　但大量流行病學(xué)研究表明，血尿酸升高是CKD發(fā)生及進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。HUA可過度激活腎內(nèi)腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS），抑制NO的產(chǎn)生，損傷腎小動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞，影響腎小球的自身調(diào)節(jié)，引起腎皮質(zhì)收縮，導(dǎo)致腎小球高血壓；此外，HUA與高血壓的發(fā)生密切相關(guān)，也是代謝綜合征、心血管事件及死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

　　CKD患者HUA的治療

　　調(diào)整生活方式

　　調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格控制高嘌呤食物的攝人，選用低、中嘌呤食物，以蔬菜水果為主，減少鈉鹽攝人。戒煙限酒，根據(jù)腎功能適量飲水。堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重。

　　堿化尿液

　　尿pH值6.2-6.9有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出。尿pH<6.0，需堿化尿液；但尿pH>7.0時(shí)，又易形成草酸鈣及其他類結(jié)石，需要定期監(jiān)測(cè)尿pH。常用堿化尿液的藥物有碳酸氫鈉或枸櫞酸氫鉀鈉。注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、酸堿平衡和腎功能。

　　降尿酸藥物

　　持續(xù)降尿酸治療比間服用者更能有效降低血尿酸、控制和預(yù)防痛風(fēng)的發(fā)作，因此在血尿酸達(dá)標(biāo)后應(yīng)持續(xù)用藥，以最小劑量維持，定期監(jiān)測(cè)，維持穩(wěn)定。

　　抑制尿酸合成

　　抑制黃嘌呤氧化酶的活性使尿酸生成減少，包括別嘌呤醇和非布索坦。別嘌呤醇的代謝產(chǎn)物氧嘌呤醇主要經(jīng)腎排泄，治療CKD引起的HUA時(shí)需從小劑量開始逐漸加量，以免因腎功能下降加重其毒性作用。推薦劑量：初始劑量一般50 mg/次，2-3次/d；2-3周后逐漸增至200-400 mg/d。肌酐清除率<60 mL/min，應(yīng)酌情減量推薦劑量為50-100 mg/d；肌酐清除率<15 ml/min時(shí)禁忌使用。

　　非布索坦為非嘌呤類黃嘌呤氧化酶選擇性抑制劑，對(duì)氧化型和還原型的黃嘌呤氧化酶均有顯著抑制作用。降低尿酸的作用更強(qiáng)大、持久，且安全性好，用于患者不耐受別嘌呤醇時(shí)。起始劑量為40 mg/d，2周后尿酸仍高可加量至80 mg/d。

　　增加尿酸排泄

　　可抑制尿酸鹽在腎小管重吸收，增加尿酸鹽排泄，從而降低血尿酸水平。因90%以上的HUA為尿酸排泄減少型，故該類藥物適用人群廣泛，但可能引起尿酸鹽晶體在尿路的沉積而導(dǎo)致腎絞痛、腎結(jié)石、腎功能損害等不良反應(yīng)。用藥過程中要注意多飲水，使尿量>2 000 ml/d，同時(shí)堿化尿液。常用藥物有苯溴馬隆和丙磺舒。

　　苯溴馬隆降尿酸強(qiáng)度高于別嘌呤醇，長(zhǎng)期治療1年以上可有效溶解痛風(fēng)石，且對(duì)腎臟無顯著影響，可用于肌酐清除率>20 ml/min者。丙磺舒適用于痛風(fēng)患者，原則上以最小有效量維持。不宜與水楊酸、噻嗪類利尿藥、呋塞米、利尿酸等抑制尿酸排泄的藥物同用。肝、腎功能不全的患者，不宜使用丙磺舒。

　　尿酸酶

　　催化尿酸氧化為更易溶解的尿囊素，快速?gòu)?qiáng)力降低血尿酸水平。生物合成的尿酸氧化酶主要有拉布立酶、培戈洛替酶等，用于重度HUA。

　　其他藥物治療

　　二甲雙胍、阿托伐他汀、非諾貝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、調(diào)脂、降壓的同時(shí)也可降低血尿酸水平。研究表明，使用氯沙坦降低2型糖尿病患者終點(diǎn)事件的前6個(gè)月，血尿酸每降低0.5 mg/dl，腎臟病變風(fēng)險(xiǎn)降低6%。因此，CKD患者HUA的治療仍然是強(qiáng)調(diào)綜合全面治療，要考慮患者的病情、結(jié)合藥物的適應(yīng)證和禁忌證進(jìn)行個(gè)體化選擇用藥。

　　來源：李榮山。 慢性腎臟病患者如何降尿酸治療[J]. 腎臟病與透析腎移植雜志， 2016, 25（1）：46-47.