8月1日，國(guó)家衛(wèi)健委基層衛(wèi)生司發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)建檔立卡貧困人口慢病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作方案的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》）。對(duì)貧困人口慢病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作做了安排。
2018年至2020年，對(duì)建檔立卡貧困人口實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)應(yīng)簽盡簽，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)已簽約貧困人口中高血壓、糖尿病、結(jié)核病、嚴(yán)重精神障礙等慢病患者的規(guī)范管理與健康服務(wù)。有條件的地區(qū)，可結(jié)合實(shí)際探索擴(kuò)大貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)慢病管理范圍。
（一）高血壓、糖尿病、結(jié)核病、嚴(yán)重精神障礙等患者為重點(diǎn)對(duì)象
各地衛(wèi)生計(jì)生行政部門要依據(jù)扶貧部門提供的核實(shí)核準(zhǔn)的建檔立卡貧困人口信息，為貧困人口優(yōu)先提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，重點(diǎn)對(duì)高血壓、糖尿病、結(jié)核病、嚴(yán)重精神障礙等慢病患者開展規(guī)范管理與健康服務(wù)。
?。ǘ┖灱s服務(wù)工作主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等承擔(dān)
貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)，采取家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)形式提供。
要充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）殘疾人專員、駐村扶貧工作隊(duì)等在貧困人口簽約服務(wù)中的作用，協(xié)同推進(jìn)貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。
?。ㄈ┼l(xiāng)村醫(yī)生是貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的聯(lián)絡(luò)人
明確家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)內(nèi)部職責(zé)分工，加強(qiáng)合作，形成合力。
鄉(xiāng)村醫(yī)生是貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的聯(lián)絡(luò)人，要加強(qiáng)與簽約服務(wù)對(duì)象的溝通和聯(lián)系，利用信息化等手段督促、指導(dǎo)簽約服務(wù)對(duì)象按照協(xié)議約定，主動(dòng)接受健康教育、健康管理等服務(wù)。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要明確專人與鄉(xiāng)村醫(yī)生分組對(duì)接，提供支持和保障。
?。ㄋ模┕膭?lì)縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生加入簽約醫(yī)生團(tuán)隊(duì)
積極引導(dǎo)縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，為貧困人口提供有針對(duì)性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
鼓勵(lì)縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生加入簽約醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，為家庭醫(yī)生提供技術(shù)支持。加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，對(duì)確需轉(zhuǎn)診的患者及時(shí)予以轉(zhuǎn)診或提供就醫(yī)路徑指導(dǎo)。
縣級(jí)及以上醫(yī)院要指定專人負(fù)責(zé)對(duì)接，為貧困人口轉(zhuǎn)診患者建立綠色通道。
要賦予家庭醫(yī)生一定比例的醫(yī)院專家號(hào)、預(yù)留床位等資源，拓寬患者上轉(zhuǎn)渠道。
?。ㄎ澹┖灱s一人，履約一人，做實(shí)一人
規(guī)范履約，做實(shí)做細(xì)簽約服務(wù)各項(xiàng)任務(wù)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要依據(jù)協(xié)議約定，簽約一人，履約一人，做實(shí)一人，為簽約貧困人口規(guī)范提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生等服務(wù)。
按照“?；?，兜底線”的原則，積極做好貧困人口慢病篩查，并對(duì)高危人群和慢病患者實(shí)行分類管理。
鼓勵(lì)有條件的地區(qū)結(jié)合實(shí)際針對(duì)貧困人口慢病患者制訂個(gè)性化服務(wù)方案。
?。?類慢病，分類指導(dǎo)，做好患者健康管理
1.高血壓。對(duì)簽約貧困人口開展高血壓篩查，視情況及時(shí)轉(zhuǎn)診或隨訪評(píng)估。對(duì)確診的原發(fā)性高血壓患者，開展分類干預(yù)、健康體檢和治療；對(duì)起病急、癥狀重、疑似繼發(fā)性高血壓患者，以及多種藥物無(wú)法控制高血壓患者，及時(shí)予以轉(zhuǎn)診，并在轉(zhuǎn)診后2周內(nèi)主動(dòng)隨訪。
2.糖尿病。對(duì)簽約貧困人口2型糖尿病高危人群，開展針對(duì)性的健康教育和健康指導(dǎo)，每年至少測(cè)量1次空腹血糖。對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)和面對(duì)面隨訪。
對(duì)連續(xù)2次空腹血糖控制不滿意或者藥物不良反應(yīng)難以控制，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或者原有并發(fā)癥加重的患者，協(xié)助其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，并在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。
3.結(jié)核病。對(duì)簽約貧困人口疑似結(jié)核病患者開展鑒別診斷，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”，并推薦其到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查，督促其及時(shí)就醫(yī)。對(duì)確診的結(jié)核病患者，開展推介轉(zhuǎn)診、入戶隨訪、督導(dǎo)服藥和結(jié)案評(píng)估。
對(duì)停止服藥患者轉(zhuǎn)診至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評(píng)估，2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪確認(rèn)。簽約服務(wù)期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。
4.嚴(yán)重精神障礙。對(duì)確診的貧困嚴(yán)重精神障礙患者，應(yīng)當(dāng)按要求及時(shí)建立或補(bǔ)充居民個(gè)人健康檔案，并錄入信息系統(tǒng)。
對(duì)納入管理的嚴(yán)重精神障礙患者，每年至少4次隨訪，每次隨訪應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估并開展分類干預(yù)。對(duì)病情不穩(wěn)定患者，協(xié)助轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T。
5.其他慢病。針對(duì)患有其他慢病的簽約貧困人口，結(jié)合服務(wù)能力和條件，參照國(guó)家和地方文件規(guī)范提供相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
根據(jù)慢病患者病情，通過就診、入戶等方式，每年至少安排一次面對(duì)面隨訪，詢問病情，檢查并評(píng)估心率、血糖和血壓等基礎(chǔ)性健康指標(biāo)，在飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等方面提供健康指導(dǎo)，做好隨訪記錄，并同步更新居民健康檔案。
?。ㄆ撸┘訌?qiáng)對(duì)簽約貧困人口的健康教育和政策宣傳
家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要加強(qiáng)對(duì)簽約貧困人口的健康教育，通過健康教育資料、健康教育宣傳欄、互聯(lián)網(wǎng)等媒介，開展健康知識(shí)傳播和健康生活方式引導(dǎo)，宣傳和普及健康素養(yǎng)基本知識(shí)，提升貧困人口健康素養(yǎng)。
要及時(shí)、準(zhǔn)確告知簽約貧困人口健康扶貧相關(guān)政策，確保相關(guān)患者知曉政策、求助有門、受助及時(shí)。
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1.加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。國(guó)家衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)組織推進(jìn)，委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心負(fù)責(zé)技術(shù)支持和指導(dǎo)。
各地要按照中央統(tǒng)籌、?。▍^(qū)、市）負(fù)總責(zé)、市（地）縣抓落實(shí)的工作體制，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，將貧困人口慢病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作納入脫貧攻堅(jiān)、落實(shí)健康扶貧工作的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制，明確并落實(shí)部門責(zé)任。各地相關(guān)部門要細(xì)化職責(zé)分工，加強(qiáng)溝通協(xié)作，形成工作合力。
2.制定實(shí)施方案。各地要按照本方案要求，結(jié)合實(shí)際制訂實(shí)施方案，細(xì)化工作任務(wù)，明確時(shí)間節(jié)點(diǎn)和工作要求。
要精心組織實(shí)施貧困人口慢病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，統(tǒng)籌做好政策銜接、資金安排、人力調(diào)配等，確保家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作落實(shí)到位。
3.落實(shí)保障政策。各地要明確簽約服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，簽約服務(wù)費(fèi)中需簽約居民個(gè)人承擔(dān)的部分，要明確補(bǔ)償渠道，適當(dāng)減輕貧困人口經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高其簽約積極性。
要積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門，充分發(fā)揮醫(yī)保資金的杠桿作用，實(shí)行差異化的醫(yī)保支付政策，通過降低起付線、連續(xù)計(jì)算起付線、提高轉(zhuǎn)診住院報(bào)銷比例等措施，引導(dǎo)簽約貧困人口到基層就診，降低貧困人口慢病患者負(fù)擔(dān)。
對(duì)報(bào)銷后自付費(fèi)用仍有困難的患者，要及時(shí)落實(shí)相關(guān)救助政策。合理調(diào)配資源，保證貧困人口慢病簽約患者的用藥需求，加快完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與二級(jí)以上醫(yī)院用藥銜接，在“合理、、”的前提下，對(duì)病情穩(wěn)定、依從性較好的貧困人口慢病簽約患者，可酌情延長(zhǎng)單次配藥量。對(duì)下轉(zhuǎn)的患者，可根據(jù)病情和上級(jí)醫(yī)院醫(yī)囑延用上級(jí)醫(yī)院處方。
4.加強(qiáng)信息管理。中國(guó)人口與發(fā)展研究中心負(fù)責(zé)貧困人口慢病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)和管理工作。各地要加強(qiáng)貧困人口簽約對(duì)象數(shù)據(jù)信息的動(dòng)態(tài)管理，指定專人負(fù)責(zé)上報(bào)轄區(qū)內(nèi)貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)信息（全國(guó)健康扶貧動(dòng)態(tài)管理系統(tǒng)網(wǎng)址：https://www.jkfpsj.cn）。
鼓勵(lì)各地利用信息技術(shù)加快簽約服務(wù)智能化應(yīng)用，搭建家庭醫(yī)生與簽約貧困人口在線交流互動(dòng)平臺(tái)，提供在線簽約、預(yù)約、咨詢、健康管理、慢病隨訪、報(bào)告查詢等服務(wù)。
針對(duì)不同服務(wù)需求、季節(jié)特點(diǎn)、疾流行等情況，定期向簽約貧困人口精準(zhǔn)推送健康教育資訊。
5.完善績(jī)效考核。各地要將貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作納入績(jī)效考核評(píng)價(jià)范圍，定期組織考核，考核結(jié)果與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和個(gè)人績(jī)效分配掛鉤，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。
6.做好宣傳引導(dǎo)。各地要通過多種形式廣泛宣傳貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有關(guān)政策，提高群眾知曉率。
要及時(shí)總結(jié)地方經(jīng)驗(yàn)，推廣典型做法，充分發(fā)揮示范和引導(dǎo)作用。
要注重宣傳貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作中涌現(xiàn)出的生動(dòng)事跡和典型案例，努力營(yíng)造全社會(huì)關(guān)注、支持貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的良好輿論氛圍。
附原文：
關(guān)于印發(fā)建檔立卡貧困人口慢病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作方案的通知
國(guó)衛(wèi)辦基層函〔2018〕562 號(hào)
河北省、山西省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、遼寧省、吉林省、黑龍江省、安徽省、福建省、江西省、山東省、河南省、湖北省、湖南省、廣西壯族自治區(qū)、海南省、重慶市、四川省、貴州省、云南省、西藏自治區(qū)、陜西省、甘肅省、青海省、寧夏回族自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委，醫(yī)管中心、人發(fā)中心：
為進(jìn)一步貫徹原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)務(wù)院扶貧辦等部門《關(guān)于實(shí)施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》(國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2016〕26號(hào))，做好貧困人口慢病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，我委制定了《建檔立卡貧困人口慢病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作方案》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹落實(shí)。
國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)
2018年7月12日
?。ㄐ畔⒐_形式：主動(dòng)公開）
建檔立卡貧困人口慢病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作方案
為深入貫徹黨的十九大精神及中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于脫貧攻堅(jiān)有關(guān)決策部署，落實(shí)原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)務(wù)院扶貧辦等部門《關(guān)于實(shí)施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》(國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2016〕26號(hào))要求，制定本方案。
一、工作目標(biāo)
2018年至2020年，對(duì)建檔立卡貧困人口實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)應(yīng)簽盡簽，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)已簽約貧困人口中高血壓、糖尿病、結(jié)核病、嚴(yán)重精神障礙等慢病患者的規(guī)范管理與健康服務(wù)。有條件的地區(qū)，可結(jié)合實(shí)際探索擴(kuò)大貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)慢病管理范圍。
二、工作機(jī)制
?。ㄒ唬┟鞔_簽約服務(wù)對(duì)象與范圍。各地衛(wèi)生計(jì)生行政部門要依據(jù)扶貧部門提供的核實(shí)核準(zhǔn)的建檔立卡貧困人口信息，為貧困人口優(yōu)先提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，重點(diǎn)對(duì)高血壓、糖尿病、結(jié)核病、嚴(yán)重精神障礙等慢病患者開規(guī)范管理與健康服務(wù)。
（二）明確簽約服務(wù)提供主體。貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)，采取家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)形式提供。要充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）殘疾人專員、駐村扶貧工作隊(duì)等在貧困人口簽約服務(wù)中的作用，協(xié)同推進(jìn)貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。積極引導(dǎo)縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)人員加入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，為貧困人口提供有針對(duì)性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
?。ㄈ﹥?yōu)化服務(wù)分工與流程。明確家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)內(nèi)部職責(zé)分工，加強(qiáng)合作，形成合力。鄉(xiāng)村醫(yī)生是貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的聯(lián)絡(luò)人，要加強(qiáng)與簽約服務(wù)對(duì)象的溝通和聯(lián)系，利用信息化等手段督促、指導(dǎo)簽約服務(wù)對(duì)象按照協(xié)議約定，主動(dòng)接受健康教育、健康管理服務(wù)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要明確專人與鄉(xiāng)村醫(yī)生分組對(duì)接，提供支持和保障。鼓勵(lì)縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生加入簽約醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，為家庭醫(yī)生提供技術(shù)支持。加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，對(duì)確需轉(zhuǎn)診的患者及時(shí)予以轉(zhuǎn)診或提供就醫(yī)路徑指導(dǎo)。縣級(jí)及以上醫(yī)院要指定專人負(fù)責(zé)對(duì)接，為貧困人口轉(zhuǎn)診患者建立綠色通道。要賦予家庭醫(yī)生一定比例的醫(yī)院專家號(hào)、預(yù)留床位等資源，拓寬患者上轉(zhuǎn)渠道。
三、工作重點(diǎn)
（一）規(guī)范履約，做實(shí)做細(xì)簽約服務(wù)各項(xiàng)任務(wù)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要依據(jù)協(xié)議約定，簽約一人，履約一人，做實(shí)一人，為簽約貧困人口規(guī)范提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生等服務(wù)。按照“?；?，兜底線”的原則，積極做好貧困人口慢病篩查，并對(duì)高危人群和慢病患者實(shí)行分類管理。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)結(jié)合實(shí)際針對(duì)貧困人口慢病患者制訂個(gè)性化服務(wù)方案。
（二）分類指導(dǎo)，做好慢病患者健康管理。
1.高血壓。對(duì)簽約貧困人口開展高血壓篩查，視情況及時(shí)轉(zhuǎn)診或隨訪評(píng)估。對(duì)確診的原發(fā)性高血壓患者，開展分類干預(yù)、健康體檢和治療；對(duì)起病急、癥狀重、疑似繼發(fā)性高血壓患者，以及多種藥物無(wú)法控制的高血壓患者，及時(shí)予以轉(zhuǎn)診，并在轉(zhuǎn)診后2周內(nèi)主動(dòng)隨訪。
2.糖尿病。對(duì)簽約貧困人口2型糖尿病高危人群，開展針對(duì)性的健康教育和健康指導(dǎo)，每年至少測(cè)量1次空腹血糖。對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)和面對(duì)面隨訪。對(duì)連續(xù)2次空腹血糖控制不滿意或者藥物不良反應(yīng)難以控制，以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或者原有并發(fā)癥加重的患者，協(xié)助其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，并在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。
3.結(jié)核病。對(duì)簽約貧困人口疑似結(jié)核病患者開展鑒別診斷，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”，并推薦其到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查，督促其及時(shí)就醫(yī)。對(duì)確診的結(jié)核病患者，開展推介轉(zhuǎn)診、入戶隨訪、督導(dǎo)服藥和結(jié)案評(píng)估。對(duì)停止服藥患者轉(zhuǎn)診至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評(píng)估，2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪確認(rèn)。簽約服務(wù)期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。
4.嚴(yán)重精神障礙。對(duì)確診的貧困嚴(yán)重精神障礙患者，應(yīng)當(dāng)按要求及時(shí)建立或補(bǔ)充居民個(gè)人健康檔案，并錄入信息系統(tǒng)。對(duì)納入管理的嚴(yán)重精神障礙患者，每年至少4次隨訪，每次隨訪應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估并開展分類干預(yù)。對(duì)病情不穩(wěn)定患者，協(xié)助轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T。
5.其他慢病。針對(duì)患有其他慢病的簽約貧困人口，結(jié)合服務(wù)能力和條件，參照國(guó)家和地方文件規(guī)范提供相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)慢病患者病情，通過就診、入戶等方式，每年至少安排一次面對(duì)面隨訪，詢問病情，檢查并評(píng)估心率、血糖和血壓等基礎(chǔ)性健康指標(biāo)，在飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等方面提供健康指導(dǎo)，做好隨訪記錄，并同步更新居民健康檔案。
?。ㄈ┟芮新?lián)系，加強(qiáng)健康教育和政策宣傳。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)要加強(qiáng)對(duì)簽約貧困人口的健康教育，通過健康教育資料、健康教育宣傳欄、互聯(lián)網(wǎng)等媒介，開展健康知識(shí)傳播和健康生活方式引導(dǎo)，宣傳和普及健康素養(yǎng)基本知識(shí)，提升貧困人口健康素養(yǎng)。要及時(shí)、準(zhǔn)確告知簽約貧困人口健康扶貧相關(guān)政策，確保相關(guān)患者知曉政策、求助有門、受助及時(shí)。
四、保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。國(guó)家衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)組織推進(jìn)，委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心負(fù)責(zé)技術(shù)支持和指導(dǎo)。各地要按照中央統(tǒng)籌、省（區(qū)、市）負(fù)總責(zé)、市（地）縣抓落實(shí)的工作體制，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，將貧困人口慢病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作納入脫貧攻堅(jiān)、落實(shí)健康扶貧工作的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制，明確并落實(shí)部門責(zé)任。各地相關(guān)部門要細(xì)化職責(zé)分工，加強(qiáng)溝通協(xié)作，形成工作合力。
（二）制定實(shí)施方案。各地要按照本方案要求，結(jié)合實(shí)際制訂實(shí)施方案，細(xì)化工作任務(wù)，明確時(shí)間節(jié)點(diǎn)和工作要求。要精心組織實(shí)施貧困人口慢病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，統(tǒng)籌做好政策銜接、資金安排、人力調(diào)配等，確保家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作落實(shí)到位。
?。ㄈ┞鋵?shí)保障政策。各地要明確簽約服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，簽約服務(wù)費(fèi)中需簽約居民個(gè)人承擔(dān)的部分，要明確補(bǔ)償渠道，適當(dāng)減輕貧困人口經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高其簽約積極性。要積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門，充分發(fā)揮醫(yī)保資金的杠桿作用，實(shí)行差異化的醫(yī)保支付政策，通過降低起付線、連續(xù)計(jì)算起付線、提高轉(zhuǎn)診住院報(bào)銷比例等措施，引導(dǎo)簽約貧困人口到基層就診，降低貧困人口慢病患者負(fù)擔(dān)。對(duì)報(bào)銷后自付費(fèi)用仍有困難的患者，要及時(shí)落實(shí)相關(guān)救助政策。合理調(diào)配資源，保證貧困人口慢病簽約患者的用藥需求，加快完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與二級(jí)以上醫(yī)院用藥銜接，在“合理、、”的前提下，對(duì)病情穩(wěn)定、依從性較好的貧困人口慢病簽約患者，可酌情延長(zhǎng)單次配藥量。對(duì)下轉(zhuǎn)的患者，可根據(jù)病情和上級(jí)醫(yī)院醫(yī)囑延用上級(jí)醫(yī)院處方。
?。ㄋ模┘訌?qiáng)信息管理。中國(guó)人口與發(fā)展研究中心負(fù)責(zé)貧困人口慢病家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息數(shù)據(jù)的監(jiān)測(cè)和管理工作。各地要加強(qiáng)貧困人口簽約對(duì)象數(shù)據(jù)信息的動(dòng)態(tài)管理，指定專人負(fù)責(zé)上報(bào)轄區(qū)內(nèi)貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)信息（全國(guó)健康扶貧動(dòng)態(tài)管理系統(tǒng)網(wǎng)址：https://www.jkfpsj.cn）。勵(lì)各地利用信息技術(shù)加快簽約服務(wù)智能化應(yīng)用，搭建家庭醫(yī)生與簽約貧困人口在線交流互動(dòng)平臺(tái)，提供在線簽約、預(yù)約、咨詢、健康管理、慢病隨訪、報(bào)告查詢等服務(wù)。針對(duì)不同服務(wù)需求、季節(jié)特點(diǎn)、疾病流行等情況，定期向簽約貧困人口精準(zhǔn)推送健康教育資訊。
?。ㄎ澹┩晟瓶?jī)效考核。各地要將貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作納入績(jī)效核評(píng)價(jià)范圍，定期組織考核，考核結(jié)果與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和個(gè)人績(jī)效分配掛鉤，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。
?。┳龊眯麄饕龑?dǎo)。各地要通過多種形式廣泛宣傳貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有關(guān)政策，提高群眾知曉率。要及時(shí)總結(jié)地方經(jīng)驗(yàn)，推廣典型做法，充分發(fā)揮示范和引導(dǎo)作用。要注重宣傳貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作中涌現(xiàn)出的生事跡和典型案例，努力營(yíng)造全社會(huì)關(guān)注、支持貧困人口家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的良好輿論氛圍。
來(lái)源：基層衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)
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