54例妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡的特點及護理

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（Systemic Lupus erythematosus 以下稱SLE）是好發(fā)于育齡婦女的自身免疫性疾病?；糞LE的婦女妊娠后，合并癥增多，胎兒預(yù)后不良，尤其是產(chǎn)后會使疾病加重，所以許多孕婦只能采取人工流產(chǎn)而終止妊娠。近年來，我院產(chǎn)科和免疫科對妊娠合并SLE的病人進行合理的治療和護理，取得顯著效果。分析1992年4月至1994年4月，54例妊娠合并SLE病例，將其特點及護理總結(jié)如下。

　　臨床資料

　　1.1 對象

　　本組54例初產(chǎn)婦45例，經(jīng)產(chǎn)婦9例。年齡22歲~43歲，平均30.7歲。SLE病程2年~20年，平均4.5年。孕前明確診斷者49例，本次妊娠初次發(fā)病診斷為SLE者5例。

　　2 臨床分型

　　1.2.1 根據(jù)病變類型分：腎型18例，皮損型22例，心律失常型5例，干燥綜合癥3例，免疫抗體陽性無癥狀者6例。

　　1.2.2 根據(jù)SLE妊娠期臨床分型：活動型21例，穩(wěn)定型33例。

　　1.3 分娩方式

　　陰道分娩3例，產(chǎn)鉗3例，剖宮產(chǎn)48例。

　　1.4 孕周

　　分娩孕周最早32周+3,最遲40周，平均36周+1.

　　1.5 新生兒情況

　　最低體重1360克，最高體重3780克，平均2550克。Apgar評分：6~7分2例，≥8分53例，（其中雙胎1例），無一例早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征，無新生兒死亡和畸形。

　　妊娠合并SLE的特點

　　2.1 低體重低孕周比較明顯，尤其是在疾病活動期受孕，新生兒體重、分娩孕周最低54例SLE中，活動型21例，新生兒體重小于2500克的15例，占71.4%;孕周小于36周出生的14例，占66.7%.而穩(wěn)定型33例中，新生兒體重小于2500克的5例，占15.2%;孕周小于36周出生的7例，占21.2%.二者比較，有顯著性差異（P<0.005），說明SLE活動型的低體重兒、低孕周出生率明顯高于穩(wěn)定型[1] .

　　2.2 出現(xiàn)妊娠合并胎兒宮內(nèi)生長遲緩和胎兒宮內(nèi)窘迫增多根據(jù)妊娠合并SLE的胎盤病理研究，SLE孕婦胎盤明顯受到免疫復(fù)合物的損害，這種損害現(xiàn)象是引起胎盤發(fā)育不良、絨毛生長受損的主要原因，也是導(dǎo)致SLE孕婦流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、胎兒宮內(nèi)生長遲緩發(fā)生的重要原因[2].54例SLE中，胎盤功能不全16例，占29.6%,21例活動型中，胎盤功能不全10例，占47.6%,說明活動型SLE胎盤受損更為嚴重。

　　2.3 妊娠晚期并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高 研究發(fā)現(xiàn)，有的孕婦在妊娠中期尚屬穩(wěn)定但到了妊娠晚期出現(xiàn)蛋白尿、高血壓、水腫或肝、腎功能受損，甚至子癇[3].尤其是SLE活動型的腎型，妊高征的發(fā)生率更是明顯升高[1].本文54例中，發(fā)生妊高征11例，占20.4%,且11例均為SLE活動型。

　　2.4 血液呈高凝狀態(tài)

　　通過對SLE患者進行血液流變學(xué)及血凝狀態(tài)的觀察，發(fā)現(xiàn)自身抗體陽性患者均呈高凝狀態(tài)[4].在為SLE病人抽血時，經(jīng)常發(fā)生血液凝固現(xiàn)象，發(fā)生率明顯高于正常人，值得引起重視。

　　3.護理

　　3.1 做好心理護理

　　大多數(shù)學(xué)者認為，SLE緩解半年以上或控制期，允許妊娠，并能安全渡過妊娠和分娩[1].但因有些孕婦難以控制到疾病穩(wěn)定期，有迫切要求生育，拒絕中止已有的妊娠，只能采用大劑量激素控制疾病活動。目前強的松是治療SLE的主要藥物，它能防止細胞免疫所引起的免疫反應(yīng)，能有效地預(yù)防和控制SLE的發(fā)展和惡化。由于一些孕婦擔心大劑量皮質(zhì)激素會給胎兒生長發(fā)育帶來不利影響，拒絕用藥，所以要認真做好孕婦的心理護理，解釋用藥的重要性和意義，說明由于強的松能被胎盤所產(chǎn)生的11-β去氫酶氧化，故對胎兒無不良影響，長期服用也不會發(fā)生新生兒腎上腺皮質(zhì)減退癥狀，所以不用擔憂和恐懼。有效的心理護理還能消除病人長期緊張心情可減少妊高征等并發(fā)癥的發(fā)生。

　　3.2 嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，做到正確給藥，有效給藥

　　由于皮質(zhì)激素（強的松、甲基強的松龍、氫化考的松）在SLE治療中起著關(guān)鍵作用，而劑量選用，給藥時間和藥物用法對療效和減輕副作用至關(guān)重要，所以護士應(yīng)該嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，做到正確給藥，按時給藥。當強的松每日口服40毫克以內(nèi)時，應(yīng)按醫(yī)囑給病人清晨一次頓服這樣向心性肥胖等副作用最?。欢咳湛诜?0毫克時，則應(yīng)分為早上服40毫克和午后服20毫克，以免一次服藥量過大而產(chǎn)生惡心嘔吐等不良反應(yīng)。有效給藥，送藥到口，是正確執(zhí)行治療的保證。本文54例SLE中，孕期中有16例雖然病情惡化，但在及時治療正確有效用藥后，疾病得以控制，無一例孕婦死亡。

　　3.3 重視對母嬰的監(jiān)測，預(yù)防并及時處理合并癥

　　3.3.1 預(yù)防措施：（1）間歇性吸氧，保證血氧濃度。（2）左側(cè)臥位，可糾正右旋的子宮，解除子宮對下腔靜脈的壓迫，有利于改善子宮胎盤的血液循環(huán)。（3）孕期中定期做血小板聚集試驗，如高于60%,給予阿司匹林每天50毫克~75毫克口服，可預(yù)防絨毛微血管血栓形成，減少胎兒宮內(nèi)缺血缺氧。

　　3.3.2 監(jiān)測措施：

　　電子胎心監(jiān)護、B超胎兒監(jiān)測、臍動脈血流波型和胎盤功能測定等都是很有效的胎兒監(jiān)護手段。護士必須詳細耐心地給病人講清自數(shù)胎動的重要意義和自數(shù)胎動的方法，并做好記錄，以便妊娠晚期胎兒情況突然變化或在短期內(nèi)（1天~3天）急劇變化時能及時發(fā)現(xiàn)，通知醫(yī)生采取各種監(jiān)測措施。

　　24小時尿雌三醇（E3）測定。正常足月妊娠時，在正確留取尿標本的前提下，24小時尿E3排出量連續(xù)二次小于10mg,或急驟減少30%~40%,提示胎盤功能減退；小于6mg或急驟減少50%以上，提示胎盤功能顯著減退。護士應(yīng)向病人說明留取24小時尿標本的要求及意義，避免檢驗結(jié)果有誤。

　　3.3.3 對癥處理：如發(fā)生妊高征時，可根據(jù)高血壓、蛋白尿和水腫的程度，給予適當?shù)慕祲烘?zhèn)靜，解痙利尿等處理，必要時給予補充白蛋白或血漿。發(fā)生胎兒宮內(nèi)生長遲緩時，可給予丹參和氨基酸治療，以助胎兒生長發(fā)育。

　　3.4 加強抗凝措施

　　由于SLE患者血液呈高凝狀態(tài)，血管脆性高，采取血標本在不影響檢測結(jié)果的前提下，可用1:10的肝素稀釋液沖洗注射器，防止血標本凝固。靜脈注射應(yīng)提高成功率，減少病人痛苦。對病人進行抗凝治療時，應(yīng)注意抗凝劑的用法和劑量。

　　3.5 促胎兒肺成熟

　　SLE活動時或病情惡化、重度妊高征，胎盤功能不全時的醫(yī)療性早產(chǎn)，需行羊膜腔穿刺術(shù)。抽取羊水測胎兒成熟度，一旦L/S比值≥2時，則提示胎肺成熟，可及時終止妊娠。同時行羊膜腔穿刺可反復(fù)進行，本資料中，最多穿刺者5次。護士應(yīng)認真做好術(shù)前術(shù)后的護理，以及穿刺后的胎兒監(jiān)測工作，勤聽胎心，記錄孕婦自數(shù)胎動次數(shù)等等，以保證穿刺術(shù)的順利進行和胎兒的安全。

　　6 產(chǎn)后護理

　　3.6.1 為防止產(chǎn)后病情惡化，分娩當日起用氫化考的松100毫克靜脈注射三天。強的松的用量為產(chǎn)前的加倍量，最大可至60毫克。維持1周~2周或更長時間后逐漸減量，所以用藥的時間和劑量都必須嚴格控制尤其是靜脈滴注時，應(yīng)按照規(guī)定時間和劑量用藥，防止出錯。

　　3.6.2 因SLE容易在產(chǎn)褥期病情惡化，大劑量皮質(zhì)激素造成機體的免疫抑制狀態(tài)又增加了感染的機會，所以在護理中應(yīng)仔細觀察病人的食欲、精神、浮腫情況和T、P、R的變化，同時認真記錄好24小時尿量。

　　3.6.3 產(chǎn)后哺乳。由于強的松能通過乳汁分泌，故產(chǎn)后不宜母乳喂養(yǎng)，用中藥外敷，如皮硝等給產(chǎn)婦回乳。不能用雌激素如苯甲酸雌二醇回乳，以免誘發(fā)SLE活動。產(chǎn)后越早回乳越好，可減少產(chǎn)婦乳脹痛苦和乳腺炎。

　　參考來源：《54例妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡的特點及護理》潘越，《中國民族民間醫(yī)藥》， 2009, 18（5）：126-126