在風(fēng)濕免疫科工作，有很多患者曾經(jīng)或者正在使用糖皮質(zhì)激素治療，而對(duì)于激素的態(tài)度卻又千差萬別。有一買藥就申明不要含激素的，有面對(duì)推薦用藥時(shí)謹(jǐn)慎詢問該藥是否含激素的，也有一來就問有沒有強(qiáng)的松的，更多的是詢問有沒有日本、德國(guó)或臺(tái)灣進(jìn)口的“特效風(fēng)濕丸”之類的藥，說是別人介紹的或從香港買過等等。
最近一位患者在買藥時(shí)說起：她前些年經(jīng)別人介紹，從香港郵寄一個(gè)叫“特效風(fēng)濕骨痛靈膠囊“的藥，效果一直很好，后來因?yàn)橥韧?，去醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)了股骨頭壞死和糖尿病。醫(yī)生讓拿以前服用的藥去化驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)里面主要的成份就是糖皮質(zhì)激素+消炎鎮(zhèn)痛藥，從而確診她的股骨頭壞死和糖尿病均是由激素引起的。現(xiàn)在她每月去正規(guī)醫(yī)院復(fù)查一次，遵醫(yī)囑用愛若華+甲氨喋呤+帕夫林等，同時(shí)減激素用量。這個(gè)經(jīng)歷把她嚇得不輕，從此再也不敢自己隨意用藥了。聽著患者如血泣訴，心中非常惋惜，也自覺我們藥師應(yīng)肩負(fù)宣傳正確使用激素的重任。
糖皮質(zhì)激素自從問世以來，因其良好的臨床療效背后隱藏著諸多的不良反應(yīng)，故被許多醫(yī)生比作“雙刃劍”，而患者更是談激素色變。事實(shí)上，大量研究資料證實(shí)，激素的不良反應(yīng)大多數(shù)來自于不合理的應(yīng)用，如超劑量、超療程、超范圍用藥；無指征用藥以及因畏懼不良反應(yīng)而用藥劑量、療程不足。一些臨床醫(yī)生把激素類藥物當(dāng)成靈丹妙藥，盲目濫用；更有甚者，一些江湖郎中打著祖?zhèn)髅胤降幕献?，將激素碾成粉末摻入自制的中藥中，患者毫不知情，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)悔之晚矣。因此，臨床醫(yī)生和患者都需要了解激素的藥理作用以及激素的用藥原則，熟悉激素的應(yīng)用目的、指征、劑量、療程、減量或撤藥，以及激素不良反應(yīng)的預(yù)防與控制。充分發(fā)揮激素的治療作用，避免或降低不良事件發(fā)生。
糖皮質(zhì)激素的用藥原則
1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，不能隨便使用激素，選用時(shí)應(yīng)當(dāng)權(quán)衡利弊。而對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，其應(yīng)用指征是：①常規(guī)治療6個(gè)月病情未控制時(shí)，可與一、二線藥物合用；②嚴(yán)重關(guān)節(jié)外并發(fā)癥，如心包炎、胸膜炎、血管炎及虹膜睫狀體炎等。
2、危重病人如：各種休克、嚴(yán)重感染、哮喘持續(xù)狀態(tài)、過敏性喉頭水腫等，在抗感染、抗休克、抗過敏的同時(shí)可以應(yīng)用大劑量沖擊治療，靜脈給藥，一般療程不超過3日（最多5日），待病情穩(wěn)定后停藥。
3、在結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腦炎、剝落性皮炎等機(jī)體中毒癥狀，過敏反應(yīng)嚴(yán)重，預(yù)期可造成嚴(yán)重器質(zhì)性損害時(shí)，在治療原發(fā)病的同時(shí)可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)用常量，短療程約1個(gè)月左右。
4、在急性風(fēng)濕熱病變廣泛，侵及多個(gè)器官時(shí)，可給予中程治療約2-3個(gè)月。
5、對(duì)反復(fù)發(fā)作多器官慢性疾病，如：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、自身免疫系統(tǒng)疾病、器官移植、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、腎病綜合癥、頑固性支氣管哮喘等可采用長(zhǎng)療程，給藥1年或更長(zhǎng)。
6、給藥的劑型、用量要根據(jù)病情、病期、病程選用。
小劑量 相當(dāng)于潑尼松每日7.5mg以下，不良反應(yīng)趨近于零。多用于自身免疫性疾病、器官移植的維持治療或腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的替代療法。
中劑量 相當(dāng)于潑尼松7.5mg～30mg/日，不良反應(yīng)隨劑量與時(shí)間的增長(zhǎng)而加大。大多數(shù)自身免疫性疾病、血液病和過敏性疾病的起始治療劑量都會(huì)選擇中劑量，療程一般不超過4～6周。
大劑量 相當(dāng)于潑尼松30mg～100mg/日，不良反應(yīng)嚴(yán)重，不能長(zhǎng)期使用。重癥自身免疫性疾病、急性重癥感染、腎上腺危象、急性過敏反應(yīng)和器官移植起始劑量，常常中、短期應(yīng)用，療程一般不超過4～6周。
超大劑量 相當(dāng)于潑尼松>100mg/日。因?yàn)閷?duì)血糖、血壓等生理指標(biāo)影響巨大，只能短期應(yīng)用，療程多在1周左右。
沖擊治療 相當(dāng)于潑尼松>500mg/日。一般靜脈給藥，多為甲基潑尼松龍1 g/日，連用3～5天后減量至1mg/(kg·日)，隨后逐漸遞減，直至小劑量維持或停藥。應(yīng)特別注意避免引起感染、高血壓、高血糖和類固醇性肌炎等不良反應(yīng)。
局部用藥 對(duì)于接觸性皮炎、濕疹等皮膚性疾病，宜選擇局部應(yīng)用氫化可的松、潑尼松龍或氟輕松。局部用藥可減少全身用藥的不良反應(yīng)。值得注意的是局部用藥長(zhǎng)期濫用也會(huì)出現(xiàn)激素性皮炎等不良反應(yīng)。
7、需要維持治療的病例投藥采用2種方法：
（1）每日1次，在晨7-8給藥如：可的松、氫化可的松。
（2）隔日1次，在晨7-8給藥如：強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍。
8、用藥期間嚴(yán)密觀察病情變化，如出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥處理。
9、嚴(yán)格掌握禁忌癥：重度高血壓、中度糖尿病、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、活動(dòng)性潰瘍、抗菌藥物不能控制的感染或真菌感染、妊娠早期、嚴(yán)重精神病等。
綜上所述，糖皮質(zhì)激素在多種疾?。òL(fēng)濕免疫性疾?。┑闹委熤姓加兄匾牡匚?。用與不用激素，依次取決于疾病性質(zhì)、病不同病期、病人自身?xiàng)l件，也就是說，依據(jù)它對(duì)病人的有利度和風(fēng)險(xiǎn)性。醫(yī)師的職責(zé)是認(rèn)真給病人用藥激素，協(xié)助病人避免可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。而患者的義務(wù)則是盡早去正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范治療，遵醫(yī)囑用藥，定期復(fù)查。尤其是在糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用上，更是要在醫(yī)師的指導(dǎo)下選擇是否用藥、劑量多大、如何增減藥量等，這樣才是對(duì)自己的病情負(fù)責(zé)。
廣州百濟(jì)新特藥房風(fēng)濕免疫科 王藥師
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