一、維A酸概述
維生素A被廣泛地用于治療多種皮膚病，然而在治療這些疾病時(shí)其治療劑量接近中毒劑量，從而極大限制了維生素A的臨床應(yīng)用?；瘜W(xué)家們對(duì)維生素A的化學(xué)結(jié)構(gòu)進(jìn)行了改造，得到了許多種維生素A的結(jié)構(gòu)類似物，統(tǒng)稱為“Retinoids”，因?yàn)樗鼈冎饕蔷S生素A酸的衍生物，國內(nèi)學(xué)者將其譯為“維A酸”。 維A酸(維甲酸)為維生素A在體內(nèi)的中間代謝產(chǎn)物，主要影響骨的生長和上皮代謝，具有促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞增殖、分化角質(zhì)溶解的作用，維持皮膚、角膜、上呼吸道及泌尿生殖道上細(xì)胞的正常代謝。口服或外用維A酸及其衍生物能促進(jìn)細(xì)胞分化、抑制角化過程、減少皮脂分泌、阻斷化學(xué)致癌過程、增強(qiáng)包免疫和游離巨噬細(xì)胞的功能，以及抗炎、抑制和殺滅痤瘡桿等作用。目前維A酸類藥物是臨床治療皮膚角化異常性疾病的主要藥物，尤其是在治療牛皮癬的藥物中有著不可替代的地位。
二、維A酸類藥物的分類
第一代（1969年～1974年）包括維A酸、全反式維A酸、異維A酸、維胺酯等，適用于嚴(yán)重的結(jié)節(jié)性或聚合性痤瘡，也可外用治療魚鱗病等，但不良反應(yīng)甚多，治療牛皮癬的療效不甚理想。
第二代（1974年～1980年）包括阿維A酯、阿維A等，主要應(yīng)用于Darrier?。医腔Y）、毛發(fā)紅糠疹、膿皰型銀屑病、紅皮病型銀屑病、魚鱗病等的治療。特別是阿維A酸，可口服也可外用，治療牛皮癬療效肯定。和阿維A酯相比，不良反應(yīng)相對(duì)較少，療效卻相近。目前臨床上多傾向于用阿維A酸替代阿維A酯來治療銀屑病。
第三代（1980年～1996年）包括芳香維A酸、芳香維A酸乙酯、甲磺基芳香維A酸等，幾乎同時(shí)推出的藥物還有阿達(dá)帕林和他扎羅汀（乙酰維A酸）。第三代維A酸治療濃度低，不良反應(yīng)少，可用于銀屑病、魚鱗病、Darrier病、角化棘皮瘤、T淋巴細(xì)胞癌、扁平苔蘚和掌跖角化癥等的治療。特別是阿達(dá)帕林和他扎羅汀，目前是治療痤瘡的一線藥物。
三、臨床常用的維A酸類藥物
1. 全反式維A酸（All－transretinoicacid）：主要影響上皮組織的代謝，促進(jìn)上皮細(xì)胞的增生和分化，且有角質(zhì)溶解作用。外用治療角化異常性皮膚病，常用濃度為0.025％、0.05％和0.1％，適應(yīng)癥包括銀屑病、毛發(fā)紅糠疹、魚鱗病、各種角化癥、痤瘡、扁平苔蘚、扁平疣、尋常疣、色素沉著等。
2. 異維A酸（13－順維A酸、保膚靈、Isotretinoin）：口服吸收好，具有抗角化、抑制皮脂腺分化和皮脂產(chǎn)生、抗炎、抑制皮膚組織中的膠原酶合成、免疫調(diào)節(jié)等作用，臨床上用于治療嚴(yán)重型痤瘡、嚴(yán)重面部皮脂溢出癥、銀屑病及某些角化性皮膚病。在FDA批準(zhǔn)系統(tǒng)應(yīng)用的維甲酸中，只有異維A酸對(duì)痤瘡具有良效，且自從1982年FDA批準(zhǔn)以來，異維A酸已經(jīng)成為了痤瘡治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”藥物。重度痤瘡包括結(jié)節(jié)型和囊腫型的痤瘡可口服異維A酸，一般8周內(nèi)顯效；輕度和中度痤瘡可用間歇沖擊療法治療，口服異維A酸治療1周，每月用藥1周，連用6個(gè)月。經(jīng)臨床評(píng)價(jià)，其治愈率為88％。根據(jù)華山醫(yī)院、瑞金醫(yī)院、華東醫(yī)院和長征醫(yī)院四家醫(yī)院協(xié)作的臨床結(jié)果顯示：異維A酸治療痤瘡的總有效率為98.2%。浙江省舟山市人民醫(yī)院皮膚科關(guān)于異維A酸膠丸聯(lián)合丹參酮膠囊治療結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡的療效評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表示：異維A酸膠丸聯(lián)合丹參酮膠囊治療結(jié)節(jié)囊腫性痤瘡能增強(qiáng)療效、縮短起效時(shí)間和療程,提高治愈率,減少復(fù)發(fā)和不良反應(yīng)，總有效率達(dá)90%。
3. 阿維A脂（依曲替酯）：具有抑制上皮細(xì)胞的異常增殖和分化，促進(jìn)上皮組織的正常角化過程，具有角質(zhì)溶解作用。口服吸收好，長期使用血藥積蓄可達(dá)數(shù)月之久。主要用于治療紅皮病型銀屑病、膿皰型銀屑病等嚴(yán)重性銀屑病、先天性紅皮病型魚鱗病、Darrier病以及毛發(fā)紅糠疹等。阿維A酯不良反應(yīng)較多，且較嚴(yán)重。目前臨床應(yīng)用得不多！
4. 阿維A（依曲替酸、阿維A酸、Acitretin）：為阿維A酯在體內(nèi)的活性代謝產(chǎn)物，生物活性強(qiáng)，療效與阿維A酯相當(dāng)，口服吸收好，長期使用產(chǎn)生血藥積蓄作用的機(jī)會(huì)較小。目前被廣泛應(yīng)用臨床治療銀屑病，因其顯效快、效果顯著、相對(duì)副作用小而用于取代阿維A脂成為臨床治療銀屑病的一線藥物。據(jù)黃朝衛(wèi)、劉新庭、劉曉明的臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：采用阿維A治療尋常型銀屑病,劑量為20～60mg/d,療程12周，有效率為84.2%，臨床效果顯著，不良反應(yīng)也比較多，但不嚴(yán)重可以耐受。
5. 維胺酯（Viaminati）：為我國自行研制的一種維A酯類藥物，化學(xué)結(jié)構(gòu)類似于全反式維A酯，有促進(jìn)上皮分化和生長，抑制角化過程等作用。分內(nèi)服和外用劑型，主要用于治療痤瘡和其他角化異常性皮膚病。
6. 他扎羅汀（乙酰維A酸、Tazarotene）：是新型的受體選擇性維A酸，主要用于治療斑塊性銀屑病。常用為外用劑型（凝膠），濃度為0.05％～0.1％，起效快，治療效果較好，復(fù)發(fā)率低，復(fù)發(fā)時(shí)間延長。他扎羅汀是第一個(gè)受體選擇性、第三代芳香維A酸類藥物,主要選擇性地結(jié)合二種維A酸受體(RAR-β;RAR-γ),但不與維A酸X受體(RXR)結(jié)合.臨床安全、有效地用于治療銀屑病、痤瘡,并用于角化異常性疾病、毛囊皮脂腺疾病、皮膚癌前期病變。據(jù)劉曉紅關(guān)于他扎羅汀乳膏治療扁平疣120例的臨床療效觀察實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：治療8周總有效率達(dá)到98.3%，療效確切，安全可靠，值得臨床推廣。
7. 阿達(dá)帕林（Adapatene）：外用為主，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，滲透性好，外用對(duì)皮膚的刺激性小，具有較強(qiáng)的粉刺溶解活性和抗炎作用，常用的劑型為凝膠，可用于治療痤瘡，通常濃度為0.1％。據(jù)劉磊、張玉萍關(guān)于阿達(dá)帕林治療輕、中度痤瘡療效觀察實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：將阿達(dá)帕林凝膠適量薄薄涂于惠處,并輕輕按摩,每日兩次,連續(xù)應(yīng)用四周，有效率91.91%。可見，阿達(dá)帕林治療輕、中度痤瘡臨床效果滿意，值得推廣。
四、維A酸不良反應(yīng)和使用注意事項(xiàng)
1.維A酸類藥物常見的不良反應(yīng)包括：皮膚黏膜干燥、蕁麻疹、斑疹、瘀斑、掌跖脫皮、皮膚瘙癢、固定性藥疹、唇炎、結(jié)膜炎等，有人統(tǒng)計(jì)發(fā)生率可達(dá)90％左右。
2.目前臨床上所用的內(nèi)服維A酸類藥用均可導(dǎo)致嬰兒先天畸形，因此服用維A酸類藥物的女性在治療前、治療期和治療后的較長一段時(shí)間內(nèi)均應(yīng)避免妊娠。
3.長期大量使用維A酸類藥物后，易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，如頭痛（發(fā)生率約為46％）、頭暈等反應(yīng)，應(yīng)控制劑量或同時(shí)服用谷維素、維生素B1、維生素B6等藥物，可使頭痛等反應(yīng)減輕或消失。維A酸類藥物不宜用于急性皮炎、濕疹類疾??；消化道及肝腎功能不全者慎用。
4.維A酸類藥物外用應(yīng)避免用于皮膚較薄的皺褶部位，注意濃度不宜過高（0.3％以下較為適宜），以免引起紅斑、脫皮、灼熱感及微痛等局部刺激。這些反應(yīng)若輕微可繼續(xù)治療。如反應(yīng)嚴(yán)重應(yīng)即停藥。
5.阿維A酯用藥前、用藥后1月及以后每3月須檢查肝功能，一旦出現(xiàn)肝功能異常，則須一周檢查1次。如肝功能短期內(nèi)不恢復(fù)正常或繼續(xù)惡化，應(yīng)即停藥。用藥期間也應(yīng)監(jiān)測(cè)血內(nèi)甘油三酯水平，血脂過高者禁用。
6.服用維A酸類藥物時(shí)，消化系統(tǒng)癥狀如惡心、嘔吐、食欲減退、腹部疼痛等也比較常見，停藥后癥狀大多逐漸減輕。維A酸類藥物不宜與四環(huán)素、米諾霉素、維生素A同時(shí)服用，以防止藥物代謝過程中造成維生素A蓄積中毒。
7.維A酸類藥物影響兒童生長和發(fā)育，因此兒童在長期大劑量口服維A酸時(shí)，一年應(yīng)做1次放射學(xué)監(jiān)測(cè)
參考文獻(xiàn)：
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4. 劉磊、張玉萍 阿達(dá)帕林治療輕、中度痤瘡療效觀察 中國實(shí)用醫(yī)藥 2006 1（4）
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