一個(gè)10年乙肝患者的疑惑

    今天接待到一個(gè)有10年乙肝病史的患者咨詢，他主要是想了解替比夫定治療乙肝的一些問題。與這位病友交流了較長(zhǎng)時(shí)間，我根據(jù)在百濟(jì)新特藥房多年的藥師經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)他的情況，發(fā)表我個(gè)人的一些看法。在此我把這次交談的大致內(nèi)容整理出來，希望對(duì)大家有所幫助。
 
    患者：我10年前發(fā)現(xiàn)自己患大三陽到現(xiàn)在，還沒有做過任何專業(yè)的治療，肝功能正常。但最近做健康檢查，發(fā)現(xiàn)肝功能不正常，以前醫(yī)生說肝功正常不建議我治療，現(xiàn)在不正常了，該怎樣治療呢？我在網(wǎng)上查到，使用替比夫定等核苷類物要尋求一個(gè)好的時(shí)機(jī)，是要在所謂的免疫清除期，要求HBV-DNA較高，谷丙轉(zhuǎn)氨酶在測(cè)試范圍最高值的2倍以上，我的剛好是兩倍90（5~45U/L）,請(qǐng)問我現(xiàn)在適合開始治療嗎？

    我：使用替比夫定等核苷類物最好時(shí)機(jī)：
    (1)HBV DNA≥105拷貝/ml(HBeAg陰性者為≥104拷貝/ml)；
    (2)ALT≥2×ULN； 
    (3)如ALT＜2×ULN，但肝組織學(xué)顯示Knodell HAI≥4，或≥G2炎癥壞死。
　　具有(1)并有(2)或(3)的患者應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療；您的情況只寫明HBV-DNA較高，沒有提到具體是多少，如果HBV-DNA超過正常范圍，可以開始使用替比夫定等核苷類物。

    患者：使用替比夫定會(huì)不會(huì)有較大的耐藥變異幾率？有沒有其他藥物推薦呢？
    我：替比夫定的耐藥變異率需要看治療時(shí)前半年所降低HBV-DAN的情況，2006年，DiBisceglie等的研究結(jié)果顯示，替比夫定組在24周HBV-DNA〈300copies/ml的患者，104周時(shí)在全球臨床試驗(yàn)資料中，HBeAg陽性和HBeAg陰性患者的耐藥率分別為4%和2%。
    替比夫定治療2年 ITT分析發(fā)現(xiàn)HBeAg陽性和HBeAg陰性患者中因基因型耐藥而導(dǎo)致病毒學(xué)突破的比例分別為21.6%和8.6%。突變位點(diǎn)204I、M204耐藥混合及204/108M三種形式均有。
    除了可以考慮用替比夫定外，還可以選用：
    （1）苦參素片加胸腺肽腸溶片，口服苦參素片每天3次，每次2粒；口服胸腺肽腸溶片每天一次，每次20mg。3個(gè)月一個(gè)療程，此方案無耐藥的情況出現(xiàn)，可以考慮首選，每月費(fèi)用約500元。
    （2）阿德福韋酯，口服每天一次，每次10mg，每月費(fèi)用約300-500元
    （3)恩替卡韋片，口服每天一次，每次0.5mg，每月費(fèi)用約1000元

    患者：如果產(chǎn)生耐藥，替比夫定可以有哪些方案來解決呢？
    我：替比夫定耐藥患者的治療：
    （1）加用阿德福韋酯，
    （2）換用替諾福韋(2009年已在美國(guó)和歐洲上市，香港可以買到。中國(guó)大陸未上市)，
    （3）停用替比夫定，改用恩替卡韋(易發(fā)生恩替卡韋耐藥)。

     患者：使用干擾素效果會(huì)不會(huì)比使用核苷類物效果好？它們兩個(gè)使用的差異在什么地方？
    我：使用干擾素和核苷類藥物效果是差不多的，
    干擾素：優(yōu)點(diǎn)：●HBeAg消失 ●治療期短 ●無耐藥性
            缺點(diǎn)：●注射用藥 ●常有不良反應(yīng)
    核苷類藥物：優(yōu)點(diǎn)：●口服 ●耐受很好 ●降低HBV DNA水平效力高
                缺點(diǎn)：●耐藥：中等發(fā)生率（HBeAg陽性患者治療1年5%，2年21.6%,HBeAg陰性患者8.6%）

    患者：用藥前，醫(yī)生需要知道什么樣的資料（關(guān)于我的病理的）？
    我：您在用藥之前：醫(yī)生需要了解您得乙肝的時(shí)間、有無家族史、之前用藥情況，有無癥狀，肝功能、病毒定量、B超。

    患者：使用替比夫定需要配合其他什么藥物使用嗎？
    我：使用替比夫定可以結(jié)合：
    結(jié)合免疫調(diào)節(jié)方面的藥一起用,如：替比夫定加胸腺肽腸溶片，替比夫定加肝必復(fù)軟膠囊；
    結(jié)合保肝的中成藥一起用，如：替比夫定加五酯軟膠囊，替比夫定加復(fù)方靈芝顆粒
    結(jié)合抗肝纖維化的中成藥一起用，如：替比夫定加扶正化瘀膠囊，替比夫定加安絡(luò)化纖丸。